Phẫu thuật nội soi xử trí viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phần phụ, ứ mủ vòi tử cung

I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm vùng chậu là nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu và vô sinh. Các biến chứng cấp tính gồm áp xe vòi tử cung, buồng trứng và viêm phúc mạc tiểu khung. Phần lớn nguyên nhân là do viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

II. CHỈ ĐỊNH

• Viêm cấp phần phụ đã được điều trị nội khoa từ 48 – 72 giờ nhưng không đáp ứng.
• Áp xe phần phụ cần dẫn lưu hoặc cắt bỏ.
• Viêm dính gây đau vùng chậu mạn tính.
• Vỡ khối áp xe phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều (phẫu thuật ruột, thoát vị rốn, viêm ruột thừa vỡ, xạ trị…) gây dính nặng hoặc biến đổi giải phẫu.
• Rối loạn huyết động, rối loạn đông máu.
• Viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng thành bụng.
• Bệnh lý tim mạch, phổi, gan cấp tính.
• Lao phúc mạc.
• Tắc hoặc liệt ruột.
• Chống chỉ định tương đối: béo phì, thai nghén.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo.

2. Phương tiện
Dụng cụ nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật.

3. Người bệnh

• Được giải thích đầy đủ lợi ích, nguy cơ và khả năng chuyển mổ mở.
• Thực hiện xét nghiệm cần thiết, khám phụ khoa, cấy dịch âm đạo.
• Vệ sinh, thụt tháo.
• Đã sử dụng kháng sinh theo phác đồ.
• Đặt thông Foley bàng quang.
• Tư thế: sản khoa, hai đùi dạng rộng; sau đặt trocar chuyển tư thế Trendelenburg.

4. Hồ sơ bệnh án
Theo quy định.

5. Nơi thực hiện
Phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Thì 1: Chọc trocar và bơm khí CO₂

• Vị trí chọc: dưới rốn hoặc trên rốn (trường hợp khối lớn).
• Trường hợp nghi dính nhiều: sử dụng kim Veress bơm CO₂ trước hoặc kỹ thuật Hasson (nội soi mở).

2. Thì 2: Quan sát ổ phúc mạc

• Quan sát toàn bộ ổ bụng.
• Đặt tư thế Trendelenburg.
• Đặt thêm 2 – 3 trocar ở hai hố chậu và trên vệ.
• Đánh giá tổn thương, lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm.
• Giải phóng các dải dính.

3. Thì 3: Xử trí nguyên nhân

Trường hợp áp xe phần phụ/ứ mủ vòi tử cung:

• Người bệnh < 40 tuổi, còn nhu cầu sinh sản:
  • Bộc lộ khối áp xe.
  • Mở ổ áp xe bằng dao điện đơn cực ở bờ tự do vòi tử cung.
  • Dẫn lưu mủ, đốt cầm máu diện rạch.
  • Hạn chế lan tràn mủ vào ổ bụng.
  • Rửa ổ phúc mạc.
  • Đặt dẫn lưu.
• Người bệnh ≥ 40 tuổi hoặc đủ con:
  • Cắt phần phụ tổn thương.
• Trường hợp khó khăn:
  • Chuyển mổ mở.

4. Thì 4: Làm sạch ổ bụng

• Loại bỏ giả mạc.
• Rửa ổ bụng bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat ấm.

5. Thì 5: Đặt dẫn lưu và kết thúc

• Đặt dẫn lưu túi cùng sau khi cần thiết.
• Lấy bệnh phẩm.
• Tháo CO₂, đóng các lỗ trocar.
• Có thể ghi hình, lưu hồ sơ phục vụ theo dõi.

VI. THEO DÕI

• Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có).
• Theo dõi cải thiện triệu chứng lâm sàng.
• Đảm bảo dinh dưỡng.
• Chăm sóc ống dẫn lưu (nếu có).
• Vận động sớm.
• Phát hiện sớm biến chứng.

VII. TAI BIẾN

• Tổn thương tạng rỗng và mạch máu khi chọc trocar.
• Tổn thương đường tiết niệu, tiêu hóa.