Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần

I. ĐẠI CƯƠNG
Cắt tử cung bán phần qua nội soi là phẫu thuật sử dụng các dụng cụ được đưa vào ổ bụng qua các lỗ chọc ở thành bụng để tiến hành cắt bỏ tử cung, để lại phần cổ tử cung. Bảo tồn hay cắt phần phụ chủ yếu dựa vào có tổn thương phần phụ hay không và tuổi của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

• U xơ tử cung.
• Políp buồng tử cung.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Ruột chướng.
• Thoát vị cơ hoành.
• Các bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về máu.
• Các bệnh nội khoa cấp tính đang điều trị chưa can thiệp phẫu thuật được.
• Các bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng.
• Khối u xơ tử cung quá to.
• Thiếu thiết bị gây mê toàn thân.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

• Béo phì.
• Tiền sử phẫu thuật ổ bụng nhiều lần, dính nhiều.
• Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm.

V. CHUẨN BỊ

1. Người bệnh

• Người bệnh và gia đình: được giải thích lý do phải phẫu thuật và ký giấy cam đoan đồng ý mổ.
• Khám toàn trạng và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe, phát hiện chống chỉ định.

2. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ ngoại khoa đã được huấn luyện, đào tạo mổ nội soi và kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi.
• Bác sĩ đã được đào tạo phụ mổ nội soi.
• Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên gây mê hồi sức.
• Điều dưỡng/y tá làm người đưa dụng cụ.

3. Thuốc và dụng cụ

• Thuốc gây mê toàn thân, các thuốc hồi sức, dịch truyền thay thế máu và máu nếu có.
• Dụng cụ đặt nội khí quản và máy thở.
• Dàn máy, hệ thống khí CO₂, màn hình TV.
• Bộ dụng cụ nội soi cắt tử cung.

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Người bệnh được sát khuẩn vùng bụng, đùi. Đặt ống thông tiểu trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Gây mê toàn thân và thở máy.

 Thì 1: Chọc trocar và bơm CO₂ vào ổ bụng

• Rạch dưới rốn 5 hoặc 10 mm (phù hợp với đèn soi).
• Nâng thành bụng lên cao để chọc kim (hoặc chọc ngay trocar 5 hoặc trocar 10 nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm), dùng nước nhỏ vào đốc kim kiểm tra xem đầu kim đã nằm trong ổ bụng chưa.
• Bơm CO₂ vào ổ bụng, tốc độ bơm khí 3 lít/phút. Cảm ứng tắt tự động nếu áp lực bơm trên 15–20 mmHg.
• Chọc trocar 5 hoặc 10.
• Đưa đèn soi, kiểm tra vị trí trocar.
• Chọc 2 trocar 10 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh mạch máu.

 Thì 2: Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh

• Quan sát tử cung, hai phần phụ, tiểu khung, kiểm tra dạ dày và gan.
• Đánh giá tổn thương tại tử cung.
• Trước khi cắt cần sử dụng dao 2 cực để đốt cầm máu.

 Thì 3: Giải phóng hai cánh bên của tử cung

• Đốt cầm máu dây chằng tròn rộng khoảng 1 cm, cắt giữa hai vị trí đốt.
• Nếu bảo tồn buồng trứng: cầm máu và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng gần tử cung.
• Nếu không bảo tồn buồng trứng: đốt cầm máu và cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng.
• Chỉ cắt buồng trứng khi có tổn thương hoặc người bệnh lớn tuổi.

 Thì 4: Bóc tách bàng quang và cắt động mạch tử cung

• Bóc tách xuống sát eo tử cung để bộc lộ động mạch tử cung.
• Bóc tách phúc mạc đoạn dưới, đẩy bàng quang xuống thấp.
• Đốt và khâu động mạch tử cung ở vị trí ngang eo tử cung, chú ý niệu quản cách cổ tử cung khoảng 1,5 cm.
• Cắt hai cuống mạch tử cung hai bên.

 Thì 5: Cắt và xử lý mỏm cắt

• Cắt tử cung ngang đoạn eo tử cung.
• Không cần khâu mỏm cắt do đã cầm máu bằng dao điện.

 Thì 6: Kiểm tra cầm máu

• Kiểm tra kỹ các cuống mạch và mỏm cắt.
• Theo dõi huyết áp người bệnh trong quá trình kiểm tra.
• Rửa ổ bụng bằng dung dịch ấm, kiểm tra không còn chảy máu.

 Thì 7: Khâu da

• Tháo CO₂, rút trocar (rút trocar rốn sau cùng).
• Khâu da.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu sau mổ
Có thể do tuột chỉ cuống mạch, chảy máu từ mỏm cắt hoặc rối loạn đông máu. Biểu hiện: choáng, tụt huyết áp, thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch. Xử trí: mổ lại cầm máu, hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đông máu, bù thể tích tuần hoàn.

2. Máu tụ ngoài phúc mạc
Do cầm máu không tốt. Thường theo dõi và điều trị nội khoa, hồi sức tuần hoàn; nếu không tăng kích thước thì không cần mổ lại.

3. Tổn thương đường tiết niệu
Chủ yếu ở bàng quang và niệu quản. Cần mổ lại để xử trí khi phát hiện.

4. Viêm phúc mạc sau mổ
Cần hồi sức, dùng kháng sinh phối hợp liều cao và mổ lại để rửa ổ bụng, dẫn lưu.