Phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

I. ĐẠI CƯƠNG

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chiếm 95 – 98%), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung là một phương pháp dùng để chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc chửa ngoài tử cung vỡ với lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của người bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

• Chửa ngoài tử cung với huyết động ổn định.
• Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung.

• Các yếu tố nguy cơ của Bruhat:

  STT	Yếu tố nguy cơ	Số điểm
  1	Tiền sử chửa ngoài tử cung	2
  2	Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm	1
  3	Tiền sử gỡ dính qua nội soi	1
  4	Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung	2
  5	Chỉ có 1 vòi tử cung	2
  6	Tiền sử viêm vòi tử cung	1
  7	Có dính cùng bên	1
  8	Có dính bên đối diện	1

• Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
   Từ 0 – 3 điểm: Nội soi bảo tồn vòi tử cung, nếu người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ.
   4 điểm: Nội soi cắt vòi tử cung.
   ≥ 5 điểm: Nội soi cắt vòi tử cung và triệt sản bên đối diện.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng.
• Chửa ngoài tử cung vỡ gây trụy mạch.
• Không bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp huyết tụ thành nang hoặc đã có hoạt động tim thai.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật nội soi.

2. Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.

3. Người bệnh

• Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá toàn trạng bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi không.
• Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật, tương lai sinh sản sau này, các biện pháp tránh thai có thể được áp dụng và nguy cơ chửa ngoài tử cung tái phát.
• Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật.
• Thụt tháo.
• Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ.
• Gây mê nội khí quản.

4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ phẫu thuật theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

 Thì 1: Bơm CO₂

• Điểm chọc kim bơm CO₂ thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.
• Có thể chọc trocart ở mép dưới rốn sau đó bơm CO₂.
• Bơm CO₂ đến áp lực mong muốn (khoảng 15 mmHg).

 Thì 2: Chọc Trocart

• Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ.

 Thì 3: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung

• Hút hết máu, rửa ổ bụng, đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung, đặc biệt là vị trí, tình trạng khối chửa và vòi tử cung bên đối diện.

 Thì 4: Phẫu thuật (tùy thuộc tổn thương)

- Cắt vòi tử cung triệt để:

• Cắt vòi tử cung từ eo đến loa hoặc ngược lại.
• Kẹp vòi tử cung chỗ tiếp giáp giữa eo và bóng để bộc lộ đoạn eo.
• Đưa dao điện 2 cực vào trocar bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ eo vòi tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo vòi tử cung về phía loa; cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung.
• Lấy bệnh phẩm: phần vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài qua thành bụng; không nên lấy từng phần qua trocar to để tránh sót nguyên bào nuôi trong ổ bụng.
• Rửa ổ bụng và kiểm tra lần cuối.

- Bảo tồn vòi tử cung:

• Mở vòi tử cung
  Rạch bờ tự do của vòi tử cung khoảng 1 – 2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng hơn để lấy hết khối chửa.
• Lấy khối thai ra khỏi vòi tử cung
  Đưa ống hút qua vết rạch vào lòng vòi tử cung để hút máu cục và nguyên bào nuôi.
  Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và có chảy máu không.
• Kiểm tra và cầm máu
  Máu thường chảy ở mép vết rạch hoặc vị trí rau bám. Nếu có chảy máu, dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương vùng xung quanh. Có thể ngâm vòi tử cung trong nước ấm để hỗ trợ cầm máu.
• Lấy bệnh phẩm
  Tổ chức rau thai được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần lấy hết tổ chức để tránh nguyên bào nuôi tiếp tục phát triển trong ổ phúc mạc.
• Kết thúc cuộc mổ
   Kiểm tra lại vòi tử cung.
   Rửa vùng tiểu khung.
   Đánh giá vòi tử cung đối diện và toàn bộ tiểu khung.
   Không cần thiết đặt dẫn lưu.
• Một số kỹ thuật kết hợp
   Gỡ dính.
   Tạo hình loa vòi.
   Mở thông vòi tử cung.
   Lộn loa vòi.
   Cắt vòi tử cung.

VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tai biến của phẫu thuật nội soi nói chung

• Tổn thương đường tiêu hóa.
• Tổn thương hệ tiết niệu.
• Tổn thương vòi tử cung.
• Bỏng do điện.
• Chảy máu trong mổ.

2. Tai biến của nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

• Ngoài các tai biến, biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị chửa ngoài tử cung có một số tai biến đặc trưng như:

- Điều trị bảo tồn vòi tử cung:

• Chảy máu: chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử cung.
• Chấn thương vòi tử cung: thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm.
• Nguyên bào nuôi tồn tại.

- Điều trị triệt để cắt vòi tử cung:

• Chảy máu: trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung.
• Chấn thương các cơ quan khác: do khối chửa dính với ruột, thành chậu hông.
• Tổn thương ruột: do dính nhiều và chảy máu nhiều.
• Tồn tại nguyên bào nuôi: do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào nuôi rơi vào trong bụng và tiếp tục phát triển.