Phẫu thuật chửa ngoài tử cung vỡ

I. ĐỊNH NGHĨA
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung (ở vòi trứng, buồng trứng, ổ bụng,…). Khi thai phát triển to lên, vòi trứng hoặc buồng trứng sẽ nứt vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, gọi là chửa ngoài tử cung vỡ, cần phải phẫu thuật cấp cứu.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chủ yếu), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

II. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Mổ cấp cứu, hồi sức tích cực trước, trong và sau phẫu thuật.

III. CHỈ ĐỊNH

• Người bệnh có choáng hoặc huyết động không ổn định.
• Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa sản đã có kinh nghiệm phẫu thuật sản phụ khoa.
• Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.

2. Phương tiện, thuốc

• Bộ phẫu thuật ổ bụng.
• Các loại dịch truyền thay máu và các thuốc hồi sức.
• Thuốc tiền mê, gây mê, nội khí quản.
• Máu cùng nhóm trong trường hợp mất máu nhiều cần truyền máu cấp cứu.

3. Người bệnh

• Được tư vấn về lý do phải mổ cấp cứu và nguy cơ có thể xảy ra, ký giấy cam đoan mổ. Nếu người bệnh choáng nặng thì người nhà ký thay.
• Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông tiểu, sát khuẩn thành bụng vùng mổ.
• Tiền mê, hồi sức tích cực trong trường hợp choáng mất máu nặng.
• Gây mê nội khí quản để chủ động hô hấp và tuần hoàn trong khi mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

• Rạch bụng đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ, qua các lớp da, cân, cơ, phúc mạc để vào ổ bụng.
• Dùng 2 panh kẹp nâng phúc mạc lên cao và mở phúc mạc. Kiểm tra có máu trong ổ bụng, đánh giá màu sắc máu.
• Nếu có nhiều máu đỏ tươi: múc máu trong ổ bụng, lọc qua gạc và thu vào chai có chứa Natri citrat để truyền hoàn hồi cho người bệnh.
• Nếu máu màu nâu sẫm hoặc đen: là máu chảy đã lâu, có thể bị vỡ hồng cầu, không nên truyền hoàn hồi.
• Đưa tay vào tìm đáy tử cung, kéo lên để kiểm tra hai bên vòi tử cung và buồng trứng, xác định vị trí tổn thương và kẹp cầm máu.
• Mở rộng vết mổ bằng hai panh Harmann. Nếu vòi tử cung bị vỡ, chảy máu nhiều thì cắt bỏ vòi tử cung:
  • Dùng kìm có mấu kẹp sát tử cung, tại vị trí mạc treo vòi ít mạch máu.
  • Dùng kéo cắt khối chửa đến sát tai vòi tử cung.
• Nếu tổn thương vòi tử cung có thể bảo tồn: khâu phục hồi vòi trứng (đặc biệt ở người bệnh trẻ, chưa đủ con).
• Khâu cuống mạch bên vòi tử cung bằng chỉ tự tiêu và buộc chặt để cầm máu.
• Nếu chửa ở đoạn kẽ tử cung (khối chửa nằm ngoài dây chằng tròn): có thể cắt góc tử cung hoặc cắt tử cung bán phần (ở người bệnh >35 tuổi, đã đủ con).
• Nếu chửa ngoài tử cung ở buồng trứng: cắt phần buồng trứng tổn thương, khâu cầm máu bằng chỉ tự tiêu.
• Cho người bệnh nằm đầu cao, lau sạch ổ bụng, kiểm tra lại tiểu khung, hai vòi tử cung, buồng trứng, cùng đồ và các tạng lân cận.
• Không đặt dẫn lưu.
• Đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.
• Truyền máu hoàn hồi hoặc truyền máu tươi/dịch thay máu nếu cần.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

• Chảy máu sau phẫu thuật:
  Trong 6 giờ đầu cần theo dõi mạch, huyết áp và toàn trạng tại phòng hồi tỉnh (chăm sóc cấp I). Nếu mạch nhanh, huyết áp giảm, bụng gõ đục, siêu âm có nhiều dịch tự do → nghĩ đến chảy máu trong, có thể do tuột chỉ diện cắt vòi tử cung → cần mổ lại ngay để cầm máu.
• Nhiễm khuẩn:
  Trong khi phẫu thuật cần lấy sạch máu đọng và máu cục trong ổ bụng để hạn chế nhiễm khuẩn, nhưng tránh lau quá kỹ gây tổn thương thanh mạc và dính ổ bụng.
  Sử dụng kháng sinh toàn thân liều điều trị để dự phòng nhiễm khuẩn, đặc biệt khi có truyền máu hoàn hồi.