1. Các việc cần làm khi triển khai tiêu chí [C2.2]

Nếu C2.1 tập trung vào lập hồ sơ bệnh án, thì C2.2 tập trung vào quản lý, lưu trữ, bảo mật, khai thác và sử dụng hồ sơ bệnh án một cách hệ thống và an toàn.

Dưới đây là hướng dẫn triển khai theo hướng thực tiễn, có thể áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện, tỉnh và trung ương.

1. Rà soát toàn bộ hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án hiện có

1.1. Đánh giá thực trạng

• Hình thức lưu trữ: giấy hoàn toàn / kết hợp giấy – điện tử / EMR.

• Quy trình giao – nhận hồ sơ từ khoa lâm sàng về phòng lưu trữ.

• Thời gian hoàn chỉnh hồ sơ sau ra viện.

• Tỷ lệ hồ sơ thất lạc, thiếu tài liệu.

• Điều kiện kho lưu trữ (ẩm, mốc, côn trùng, PCCC).

• Quy trình khai thác hồ sơ phục vụ chuyên môn, BHYT, pháp lý.

1.2. So sánh với:

• Quy chế hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế.

• Thông tư 19/2013/TT-BYT về quản lý chất lượng bệnh viện.

• Các yêu cầu bảo mật dữ liệu (đặc biệt khi triển khai EMR).

• Các yêu cầu của kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện .

Kết quả cần có: Báo cáo đánh giá thực trạng và kế hoạch khắc phục.

2. Chuẩn hóa quy trình quản lý hồ sơ bệnh án

Tham khảo 

3. Tổ chức hệ thống lưu trữ khoa học

3.1. Đối với bệnh viện tuyến huyện

• Phân khu lưu trữ theo năm.

• Sắp xếp theo thứ tự mã bệnh án.

• Sử dụng kệ thép, pallet cách nền.

• Trang bị hút ẩm, chống mối mọt.

• Có sổ theo dõi mượn – trả hồ sơ.

3.2. Tuyến tỉnh

• Có phòng lưu trữ chuyên biệt.

• Hệ thống giá di động (compact shelving).

• Phân khu theo chuyên khoa.

• Ứng dụng phần mềm quản lý kho hồ sơ.

3.3. Tuyến trung ương

• Trung tâm lưu trữ tập trung.

• Hệ thống mã vạch / QR.

• Phần mềm quản lý hồ sơ tích hợp HIS.

• Lộ trình chuyển đổi EMR.

4. Thiết lập cơ chế kiểm soát nội bộ

4.1. Kiểm tra định kỳ

• Kiểm tra 5–10% hồ sơ mỗi tháng.

• Báo cáo tỷ lệ hồ sơ hoàn chỉnh.

• Phân tích lỗi phổ biến.

4.2. Liên kết với tiêu chí D2 – Phòng ngừa sự cố

Hồ sơ bệnh án là bằng chứng pháp lý.
Sai sót trong lưu trữ có thể gây:

• Mất dữ liệu

• Sai thông tin điều trị

• Rủi ro pháp lý

Cần tích hợp quản lý hồ sơ với hệ thống báo cáo sự cố theo Thông tư 43/2018/TT-BYT.

5. Ứng dụng công nghệ thông tin

Theo Chương C3 – Ứng dụng CNTT:

5.1. Giai đoạn 1 (Tuyến huyện)

• Quản lý danh mục hồ sơ bằng Excel hoặc phần mềm đơn giản.

• Tạo cơ sở dữ liệu tìm kiếm nhanh.

5.2. Giai đoạn 2 (Tuyến tỉnh)

• Tích hợp với HIS.

• Phân quyền truy cập.

• Quản lý lịch sử truy xuất hồ sơ.

5.3. Giai đoạn 3 (Tuyến trung ương)

• Triển khai EMR.

• Lưu trữ đám mây nội bộ.

• Backup 3-2-1 (đặc biệt với bệnh viện đã triển khai hệ thống CNTT nhiều lớp).

6. Đào tạo và nâng cao nhận thức

Phải đào tạo:

• Bác sĩ: hoàn chỉnh hồ sơ trước khi ký.

• Điều dưỡng: kiểm tra thành phần hồ sơ.

• Nhân viên lưu trữ: quy trình phân loại.

• Phòng KHTH: giám sát chỉ số hồ sơ.

• Phòng QLCL: phân tích cải tiến.

7. Xây dựng chỉ số đo lường

Gợi ý các chỉ số nội bộ:

1. Tỷ lệ hồ sơ hoàn chỉnh trước khi lưu trữ (%)

2. Tỷ lệ hồ sơ bổ sung sau yêu cầu (%)

3. Số hồ sơ thất lạc

4. Thời gian trung bình tìm kiếm hồ sơ (phút)

5. Tỷ lệ hồ sơ số hóa

8. Tích hợp vào hệ thống quản lý chất lượng

Theo Thông tư 19/2013/TT-BYT về QLCL:

• C2.2 phải nằm trong kế hoạch chất lượng hằng năm.

• Có mục tiêu cải tiến.

• Có báo cáo lãnh đạo bệnh viện.

• Có hành động khắc phục khi không đạt.

Triển khai tiêu chí C2.2 không chỉ là “cất hồ sơ cho gọn” mà là:

• Quản trị rủi ro pháp lý

• Bảo vệ người bệnh

• Bảo vệ nhân viên y tế

• Tạo nền tảng cho EMR

• Nâng cao năng lực quản trị bệnh viện