C2.1. Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

1. Bản chất của tiêu chí C2.1

Tiêu chí C2.1 không đơn thuần yêu cầu bệnh viện “ghi chép đủ giấy tờ”, mà yêu cầu bảo đảm hồ sơ bệnh án phản ánh trung thực, đầy đủ và logic toàn bộ quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh.

Về bản chất, hồ sơ bệnh án là:

• Cơ sở pháp lý cao nhất chứng minh quá trình chuyên môn đã được thực hiện;

• Công cụ giao tiếp chuyên môn giữa các nhân viên y tế;

• Dữ liệu đầu vào cho quản lý chất lượng, an toàn người bệnh, thanh toán bảo hiểm y tế và giải quyết tranh chấp.

Do đó, C2.1 không đánh giá hình thức trình bày đẹp hay xấu, mà đánh giá mức độ chính xác, đầy đủ, nhất quán và khoa học của thông tin lâm sàng được ghi nhận.

Tiêu chí này trả lời ba câu hỏi cốt lõi:

• Hồ sơ có phản ánh đúng diễn biến bệnh và các quyết định chuyên môn hay không?

• Các thông tin trong hồ sơ có đầy đủ, thống nhất và logic theo trình tự điều trị hay không?

• Nhân viên y tế có thực sự coi hồ sơ bệnh án là một phần của thực hành chuyên môn an toàn hay chỉ là thủ tục hành chính?

Nếu không trả lời được ba câu hỏi này, hồ sơ bệnh án dù dày cũng không đạt yêu cầu của C2.1.

2. Nội dung yêu cầu theo Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá

Theo Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá của Bộ tiêu chí, C2.1 tập trung xem xét các nội dung chính sau:

• Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ theo đúng quy định hiện hành của Bộ Y tế;

• Thông tin hành chính, thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị được ghi chép rõ ràng, chính xác;

• Các biểu mẫu trong hồ sơ được sử dụng đúng loại, đúng thời điểm;

• Nội dung ghi chép có tính logic, thống nhất giữa các phần của hồ sơ;

• Chữ viết rõ ràng, dễ đọc; không tẩy xóa, không ghi chép qua loa, đối phó.

Điểm cần lưu ý là đoàn đánh giá không chỉ xem có đủ giấy tờ hay không, mà đối chiếu chéo giữa các phần hồ sơ để phát hiện các mâu thuẫn, thiếu sót, ghi chép hình thức.

3. Hiểu đúng về “đầy đủ – chính xác – khoa học”

Để triển khai đúng C2.1, cần thống nhất cách hiểu ba khái niệm cốt lõi sau.

3.1. Đầy đủ không có nghĩa là ghi thật nhiều

Đầy đủ là:

• Có đủ các biểu mẫu bắt buộc theo loại hình điều trị (ngoại trú, nội trú, cấp cứu, phẫu thuật…);

• Có đủ các mốc thông tin quan trọng trong quá trình chăm sóc và điều trị;

• Không bỏ sót các phần bắt buộc như chẩn đoán, chỉ định, y lệnh, diễn biến, kết quả điều trị.

Đầy đủ không đồng nghĩa với việc sao chép máy móc, ghi lặp lại nội dung không cần thiết hoặc ghi cho “đủ hồ sơ”.

3.2. Chính xác là phản ánh đúng thực tế chuyên môn

Chính xác thể hiện ở:

• Chẩn đoán phù hợp với triệu chứng, kết quả xét nghiệm, hình ảnh;

• Y lệnh thống nhất với chẩn đoán và diễn biến;

• Thời gian ghi chép phù hợp với thời điểm thực hiện;

• Không có mâu thuẫn giữa các phần trong cùng một hồ sơ.

Một hồ sơ có đầy đủ giấy tờ nhưng thông tin mâu thuẫn hoặc không phản ánh đúng thực tế vẫn bị đánh giá là không đạt.

3.3. Khoa học là logic, dễ theo dõi và dễ truy xuất

Tính khoa học thể hiện ở:

• Ghi chép theo trình tự thời gian;

• Thông tin liên kết logic giữa các phần;

• Người đọc có thể dễ dàng hiểu diễn biến bệnh và quá trình xử trí mà không cần suy đoán.

Đây là yếu tố thường bị xem nhẹ nhưng lại là trọng tâm khi đoàn đánh giá đọc sâu hồ sơ bệnh án.

4. Cách triển khai C2.1 trong thực tế bệnh viện

4.1. Chuẩn hóa nhận thức của nhân viên y tế

Một sai lầm phổ biến là coi hồ sơ bệnh án là “việc của điều dưỡng” hoặc “việc để đối phó kiểm tra”. Để triển khai đúng C2.1:

• Cần thống nhất nhận thức: ghi chép hồ sơ bệnh án là một phần của thực hành chuyên môn;

• Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên đều chịu trách nhiệm với phần nội dung mình ghi;

• Hồ sơ bệnh án gắn trực tiếp với an toàn người bệnh và trách nhiệm pháp lý cá nhân.

4.2. Chuẩn hóa biểu mẫu và hướng dẫn ghi chép

Bệnh viện cần:

• Sử dụng thống nhất các biểu mẫu theo quy định;

• Có hướng dẫn cụ thể cách ghi chép từng loại hồ sơ;

• Hạn chế tối đa việc tự ý sửa đổi, thêm bớt biểu mẫu gây khó khăn cho việc đánh giá.

Việc chuẩn hóa này giúp giảm sai sót do mỗi khoa, mỗi cá nhân làm theo một cách khác nhau.

4.3. Gắn giám sát hồ sơ bệnh án với quản lý chất lượng

Để C2.1 không mang tính hình thức:

• Cần lồng ghép kiểm tra hồ sơ bệnh án vào hoạt động quản lý chất lượng;

• Không chỉ kiểm tra đủ hay thiếu, mà phân tích lỗi thường gặp;

• Phản hồi kết quả cho khoa/phòng để cải tiến thực hành ghi chép.

5. Những lỗi thường gặp khi triển khai C2.1

Qua thực tế đánh giá, các lỗi phổ biến bao gồm:

• Ghi chép mang tính đối phó, sao chép hàng loạt;

• Chữ viết khó đọc, tẩy xóa nhiều;

• Thông tin giữa các phần hồ sơ không thống nhất;

• Thiếu các mốc thời gian quan trọng;

• Hồ sơ đầy đủ giấy tờ nhưng không phản ánh đúng diễn biến điều trị.

Những lỗi này không chỉ làm giảm điểm đánh giá mà còn tiềm ẩn rủi ro pháp lý và an toàn người bệnh.

6. Ý nghĩa của tiêu chí C2.1 trong Chương C2

C2.1 là nền tảng của toàn bộ công tác quản lý hồ sơ bệnh án. Nếu C2.1 không được thực hiện đúng:

• C2.2 (quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án) sẽ trở nên hình thức;

• Hoạt động chuyên môn thiếu dữ liệu tin cậy để đánh giá và cải tiến;

• Bệnh viện gặp rủi ro lớn trong thanh tra, kiểm tra và giải quyết khiếu nại.

Ngược lại, khi hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác và khoa học, bệnh viện sẽ:

• Nâng cao chất lượng chuyên môn và an toàn người bệnh;

• Tăng tính minh bạch và trách nhiệm nghề nghiệp;

• Tạo nền tảng vững chắc cho quản lý chất lượng lâm sàng và chuyển đổi số.