C2.2. Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

1. Bản chất của tiêu chí C2.2

Nếu C2.1 trả lời câu hỏi “hồ sơ bệnh án được lập có đúng và đủ hay không”, thì C2.2 trả lời câu hỏi “sau khi được lập, hồ sơ bệnh án có được quản lý đúng hay không”.

Về bản chất, C2.2 không chỉ nói đến lưu trữ hồ sơ, mà bao trùm toàn bộ vòng đời của hồ sơ bệnh án, từ:

• Thu thập, hoàn thiện trong quá trình điều trị;

• Bàn giao, tập hợp khi người bệnh kết thúc đợt điều trị;

• Lưu trữ, bảo quản;

• Khai thác, sử dụng và cung cấp thông tin khi cần thiết.

Tiêu chí này nhằm bảo đảm rằng mỗi hồ sơ bệnh án luôn ở trạng thái có thể truy xuất, sử dụng an toàn và hợp pháp, phục vụ cho chăm sóc người bệnh, quản lý bệnh viện và các yêu cầu pháp lý.

C2.2 tập trung trả lời ba câu hỏi cốt lõi:

• Hồ sơ bệnh án có được quản lý tập trung, thống nhất và có trách nhiệm rõ ràng hay không?

• Việc lưu trữ, bảo quản có bảo đảm an toàn, bảo mật và toàn vẹn thông tin hay không?

• Khi cần khai thác, hồ sơ có được tìm kiếm, sử dụng đúng quy định và kịp thời hay không?

Nếu hồ sơ được lập tốt nhưng thất lạc, thiếu trang, rò rỉ thông tin hoặc không truy xuất được khi cần, thì C2.2 vẫn không đạt.

2. Nội dung yêu cầu theo Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá

Theo Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá của Bộ tiêu chí, C2.2 tập trung đánh giá các nội dung chính sau:

• Bệnh viện có quy định, quy trình quản lý hồ sơ bệnh án rõ ràng;

• Hồ sơ bệnh án được thu thập, bàn giao, lưu trữ đầy đủ, đúng quy định;

• Có phân công rõ trách nhiệm quản lý hồ sơ bệnh án;

• Hồ sơ được bảo quản an toàn, tránh mất mát, hư hỏng, truy cập trái phép;

• Việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án được kiểm soát chặt chẽ.

Đoàn đánh giá không chỉ kiểm tra kho lưu trữ, mà còn xem xét cách vận hành thực tế của hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án trong toàn bệnh viện.

3. Hiểu đúng về “quản lý chặt chẽ – đầy đủ – khoa học”

3.1. Quản lý chặt chẽ không có nghĩa là cất giữ khép kín tuyệt đối

Quản lý chặt chẽ là:

• Có quy trình rõ ràng cho từng khâu;

• Có người chịu trách nhiệm cụ thể;

• Có kiểm soát việc ra – vào, sử dụng hồ sơ bệnh án.

Quản lý chặt chẽ không đồng nghĩa với việc gây khó khăn, trì hoãn việc khai thác hồ sơ phục vụ chuyên môn hoặc pháp lý chính đáng.

3.2. Đầy đủ là bảo đảm toàn vẹn hồ sơ trong suốt vòng đời

Đầy đủ thể hiện ở:

• Hồ sơ không bị thiếu trang, thiếu biểu mẫu;

• Các tài liệu kèm theo được lưu cùng hồ sơ;

• Hồ sơ được bảo quản nguyên vẹn trong suốt thời gian lưu trữ theo quy định.

Việc thất lạc một phần hồ sơ cũng được coi là không đạt yêu cầu của C2.2.

3.3. Khoa học là dễ tìm – dễ kiểm soát – dễ sử dụng

Tính khoa học thể hiện ở:

• Sắp xếp hồ sơ theo nguyên tắc thống nhất;

• Có mã số, danh mục, hệ thống tra cứu rõ ràng;

• Khi cần có thể nhanh chóng xác định vị trí và tình trạng hồ sơ.

Một kho hồ sơ lớn nhưng không tra cứu được hiệu quả vẫn bị đánh giá là quản lý không khoa học.

4. Cách triển khai C2.2 trong thực tế bệnh viện

4.1. Thiết lập quy trình quản lý hồ sơ bệnh án thống nhất

Bệnh viện cần xây dựng và ban hành các quy định, quy trình về:

• Thu thập và hoàn thiện hồ sơ bệnh án tại khoa/phòng;

• Bàn giao hồ sơ bệnh án sau khi người bệnh ra viện;

• Lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án;

• Khai thác, sử dụng và cung cấp thông tin từ hồ sơ bệnh án.

Các quy trình này cần được áp dụng đồng bộ trong toàn bệnh viện, tránh mỗi khoa làm một kiểu.

4.2. Phân công rõ trách nhiệm quản lý hồ sơ bệnh án

Để C2.2 vận hành thực chất:

• Phải xác định rõ đơn vị hoặc bộ phận chịu trách nhiệm chính quản lý hồ sơ bệnh án;

• Quy định rõ trách nhiệm của khoa điều trị, phòng lưu trữ và các cá nhân liên quan;

• Tránh tình trạng “không ai chịu trách nhiệm cuối cùng” khi xảy ra sai sót.

Trách nhiệm rõ ràng là điều kiện tiên quyết để quản lý chặt chẽ.

4.3. Bảo đảm an toàn và bảo mật thông tin

Quản lý hồ sơ bệnh án không chỉ là quản lý giấy tờ mà còn là quản lý thông tin nhạy cảm của người bệnh. Do đó cần:

• Có biện pháp bảo vệ hồ sơ khỏi mất mát, hư hỏng;

• Kiểm soát việc tiếp cận hồ sơ bệnh án;

• Chỉ cho phép khai thác hồ sơ đúng mục đích, đúng thẩm quyền.

Đây là nội dung đoàn đánh giá đặc biệt quan tâm trong bối cảnh yêu cầu bảo mật thông tin ngày càng cao.

5. Những lỗi thường gặp khi triển khai C2.2

Trong thực tế đánh giá, các lỗi phổ biến bao gồm:

• Không có quy trình quản lý hồ sơ bệnh án hoặc có nhưng không áp dụng;

• Hồ sơ bệnh án thất lạc, thiếu trang, sắp xếp lộn xộn;

• Không phân công rõ trách nhiệm quản lý;

• Việc mượn, trả hồ sơ không được kiểm soát;

• Kho lưu trữ không bảo đảm điều kiện bảo quản.

Những lỗi này thường chỉ lộ rõ khi có thanh tra, kiểm tra hoặc tranh chấp pháp lý.

6. Ý nghĩa của tiêu chí C2.2 đối với quản lý bệnh viện

C2.2 là tiêu chí bảo đảm tính liên tục, an toàn và hợp pháp của thông tin y tế trong bệnh viện. Khi C2.2 được triển khai tốt, bệnh viện sẽ:

• Giảm rủi ro pháp lý và tranh chấp;

• Tăng hiệu quả quản lý và sử dụng dữ liệu lâm sàng;

• Tạo nền tảng cho số hóa và quản lý hồ sơ bệnh án điện tử;

• Góp phần nâng cao chất lượng chuyên môn và an toàn người bệnh.

Ngược lại, nếu C2.2 chỉ được làm để “đối phó kiểm tra”, mọi nỗ lực chuẩn hóa hồ sơ ở C2.1 sẽ không mang lại giá trị bền vững.