Nếu Bài 2 tập trung vào văn bản hành chính, thì Bài 3 tập trung vào hệ thống tài liệu quản lý chất lượng (QLCL) – tức là các tài liệu vận hành, biểu mẫu, hồ sơ minh chứng, công cụ giám sát.

Triển khai C2.2 đạt mức cao không chỉ cần quy chế, mà phải có hệ thống tài liệu vận hành đầy đủ và được sử dụng thực tế.

1. Tài liệu cấp 1 – Tài liệu định hướng hệ thống

Xem 3. Tài liệu hệ thống quản lý cần có khi triển khai tiêu chí [C2.1]

2. Tài liệu cấp 2 – Quy trình (SOP)

Đây là nhóm tài liệu bắt buộc khi đoàn đánh giá yêu cầu minh chứng.

2.1. Quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án

Phải thể hiện:

• Phân loại hồ sơ.

• Đánh mã.

• Bố trí giá kệ.

• Điều kiện kho lưu trữ (ẩm, nhiệt độ, PCCC).

• Thời gian lưu trữ theo quy định.

2.2. Quy trình mượn – trả – khai thác hồ sơ

Phải quy định:

• Điều kiện được mượn.

• Cấp phê duyệt.

• Thời hạn mượn.

• Trách nhiệm bảo quản.

Kèm biểu mẫu:

• Phiếu mượn hồ sơ.

• Sổ theo dõi mượn – trả.

2.3. Quy trình tiêu hủy hồ sơ hết thời hạn

Phải có:

• Danh mục hồ sơ đủ điều kiện tiêu hủy.

• Biên bản kiểm kê.

• Hội đồng tiêu hủy.

• Biên bản tiêu hủy.

3. Tài liệu cấp 3 – Biểu mẫu, công cụ thực hiện

Đây là phần thường bị thiếu khi đánh giá.

3.1. Mẫu báo cáo tỷ lệ hoàn chỉnh hồ sơ

Theo tháng, theo khoa:

• Số hồ sơ kiểm tra.

• Số hồ sơ đạt.

• Tỷ lệ (%).

• Lỗi phổ biến.

4. Tài liệu cấp 4 – Hồ sơ minh chứng

Xem 3. Tài liệu hệ thống quản lý cần có khi triển khai tiêu chí [C2.1]

5. Tài liệu liên quan đến CNTT (nếu có EMR/HIS)

Theo định hướng Chương C3 của Bộ tiêu chí :

5.1. Tài liệu phân quyền hệ thống

• Ma trận phân quyền truy cập.

• Nhật ký truy cập hồ sơ.

• Quy định bảo mật.

5.2. Tài liệu sao lưu dữ liệu

• Kế hoạch backup.

• Nhật ký backup.

• Kế hoạch phục hồi dữ liệu.

6. Cấu trúc tài liệu theo chuẩn ISO 9001 (khuyến nghị)

Nếu bệnh viện áp dụng ISO 9001:2015:

• Chính sách (Policy)

• Quy trình (Procedure)

• Hướng dẫn công việc (Work Instruction)

• Biểu mẫu (Form)

• Hồ sơ (Record)

Việc cấu trúc như vậy giúp:

• Dễ kiểm soát tài liệu.

• Dễ duy trì lâu dài.

• Phù hợp bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

7. Phân tầng theo tuyến bệnh viện

7.1. Tuyến huyện

Tối thiểu cần:

• 04 quy trình cơ bản.

• 02 bảng kiểm.

• Sổ mượn – trả.

• Báo cáo tháng.

7.2. Tuyến tỉnh

• Phần mềm quản lý hồ sơ.

• Báo cáo điện tử.

• Phân tích xu hướng.

• Kiểm tra liên khoa.

7.3. Tuyến trung ương

• Trung tâm lưu trữ tập trung.

• Quản lý hồ sơ điện tử.

• Kiểm toán nội bộ định kỳ.

• Liên kết với quản trị rủi ro.

8. Các sai sót thường gặp

• Có quy trình nhưng không có bảng kiểm.

• Có bảng kiểm nhưng không tổng hợp số liệu.

• Có báo cáo nhưng không phân tích nguyên nhân.

• Có cải tiến nhưng không lưu hồ sơ minh chứng.

Hệ thống tài liệu của C2.2 phải bảo đảm:

• Chuẩn hóa.

• Kiểm soát.

• Đo lường.

• Cải tiến.

• Bảo mật.

Nếu thiếu một trong các nhóm tài liệu trên, tiêu chí khó đạt mức cao.