Triển khai C2.1 nếu chỉ dừng ở văn bản hành chính sẽ không đủ. Muốn đạt mức 4–5 điểm và duy trì bền vững, bệnh viện phải xây dựng hệ thống tài liệu quản lý theo cấu trúc logic, có kiểm soát, có cập nhật, có đo lường.

Cách tiếp cận nên theo mô hình hệ thống tài liệu 4 tầng (phù hợp ISO 9001:2015 và quản lý chất lượng bệnh viện):

1. Chính sách – Quy chế

2. Quy trình (SOP)

3. Hướng dẫn thực hiện

4. Biểu mẫu – Checklists – Công cụ giám sát

1. Tầng 1 – Chính sách và Quy chế

1.1. Chính sách quản lý hồ sơ bệnh án

Nội dung tối thiểu:

• Cam kết của lãnh đạo bệnh viện về:

  • Tính đầy đủ

  • Tính chính xác

  • Tính khoa học

  • Tính bảo mật

• Trách nhiệm cá nhân và tập thể

• Không dung thứ hành vi giả mạo chữ ký

Đây là tài liệu định hướng, không mô tả kỹ thuật chi tiết.

Các bệnh viện thường lồng ghép trong quy chế quản lý hồ sơ bệnh án.

1.2. Quy chế quản lý hồ sơ bệnh án

Phải quy định:

1. Phạm vi áp dụng

2. Phân loại hồ sơ:

   • Nội trú

   • Ngoại trú

   • Cấp cứu

   • Phẫu thuật

3. Nguyên tắc lập HSBA

4. Quy định bàn giao

5. Lưu trữ – hủy hồ sơ

6. Trích lục hồ sơ

Tuyến trung ương nên bổ sung:

• Quy định hồ sơ nghiên cứu

• Hồ sơ đào tạo

• Hồ sơ điều trị theo yêu cầu

Lưu ý, quy chế cần ngắn gọn. Các nội dung chi tiết cần tham vấn trong các cấp tài liệu thấp hơn (bên dưới). Theo cách viết tài liệu HTQL theo module.

2. Tầng 2 – Quy trình (SOP)

Đây là phần quan trọng nhất để đạt tiêu chí C2.1.

2.1. Quy trình lập hồ sơ bệnh án nội trú

Bao gồm:

1. Tiếp nhận người bệnh

2. Lập bệnh án ban đầu

3. Ghi diễn biến hàng ngày

4. Lập y lệnh

5. Ghi chăm sóc điều dưỡng

6. Lập hồ sơ phẫu thuật/thủ thuật

7. Tổng kết bệnh án

8. Bàn giao hồ sơ

Phải thể hiện:

• Ai làm

• Làm khi nào

• Làm như thế nào

• Biểu mẫu nào sử dụng

Theo yêu cầu từ 2026, các bệnh viện bắt buộc phải sử dụng HSBA điện tử. Nên các quy trình này cần viết theo sử dụng HSBA điện tử. Tham khảo các quy trình này: https://clbv.vn/chuyen-de/sopps/tat-ca?maso=&tenquytrinh=b%E1%BB%87nh+%C3%A1n&linhvuc=&nhomtailieu=&khoaphong=&items_per_page=25 

2.2. Quy trình kiểm tra hồ sơ bệnh án

Phải có:

• Kiểm tra trước xuất viện

• Kiểm tra sau xuất viện

• Kiểm tra định kỳ hàng tháng

• Kiểm tra đột xuất

Tuyến tỉnh và trung ương nên có:

• Quy trình kiểm tra chéo giữa các khoa

• Quy trình audit lâm sàng

2.3. Quy trình sửa sai hồ sơ

Quy định rõ:

• Không được tẩy xóa

• Cách sửa đúng quy định

• Ghi chú bổ sung

• Quản lý log nếu EMR

2.4. Quy trình lưu trữ và bảo mật

Liên quan đến:

• Kiểm soát nhiễm khuẩn (hồ sơ giấy)

• Phòng cháy chữa cháy

• An toàn thông tin

Phù hợp với yêu cầu quản lý thông tin theo Chương C2 và C3 của Bộ tiêu chí .

3. Tầng 3 – Hướng dẫn thực hiện

3.1. Hướng dẫn ghi bệnh án theo SOAP

Phải có ví dụ minh họa:

• Ví dụ ghi diễn biến đúng

• Ví dụ ghi sai

• Phân tích vì sao sai

Áp dụng nhiều nhất trong "Tờ điều trị"

3.2. Hướng dẫn ghi y lệnh an toàn

• Không dùng viết tắt

• Ghi đủ liều – đường dùng – thời gian

• Không dùng ký hiệu không chuẩn

3.3. Hướng dẫn ghi chăm sóc điều dưỡng

• Theo vấn đề

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

• Ghi phản ứng thuốc

3.4. Hướng dẫn hồ sơ phẫu thuật

Liên quan đến:

• Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

• Ghi thời điểm rạch da

• Ghi diễn biến trong mổ

4. Tầng 4 – Biểu mẫu và công cụ giám sát

4.1. Bảng kiểm đánh giá hồ sơ bệnh án

Phải chi tiết, ví dụ:

• Có chữ ký bác sĩ

• Có ngày giờ

• Diễn biến logic

• Chẩn đoán phù hợp điều trị

Không được viết chung chung kiểu “Đã ghi đầy đủ”.

4.2. Mẫu báo cáo chỉ số HSBA

• Tỷ lệ đạt

• Lỗi phổ biến

• Xu hướng theo tháng

Lồng ghép trong kế hoạch triển khai KPI/KQI

4.3. Phiếu kiểm tra trước xuất viện

Giúp giảm lỗi ngay tại khoa. Có thể lồng ghép trong 4.1 luôn.

4.4. Biểu đồ theo dõi xu hướng

• Run chart

• Biểu đồ cột

• So sánh giữa các khoa

Áp dụng nguyên tắc đo lường chất lượng theo QĐ 7051/QĐ-BYT . Lồng ghép trong báo cáo KQI/KPI luôn.

5. Tài liệu dành riêng cho bệnh viện có EMR

5.1. Hướng dẫn sử dụng EMR

• Quy định trường bắt buộc

• Quy định chữ ký điện tử

• Phân quyền truy cập

Nhà cung cấp phần mềm HIS/EMR cần cung cấp đầy đủ và bệnh viện phải phân phối rộng rãi đến nhân viên.

5.2. Quy trình kiểm soát chỉnh sửa

• Log chỉnh sửa

• Người được phép sửa

• Thời hạn sửa

Phù hợp xu hướng quản lý thông tin theo tiêu chuẩn quốc tế (MOI – JCI).

Rất nhiều viện chưa quan tâm đến hoạt động này!

6. Phân cấp theo tuyến bệnh viện

Tuyến huyện

Tài liệu tối thiểu cần có:

• Quy chế HSBA

• SOP lập bệnh án nội trú

• SOP kiểm tra hồ sơ

• Bảng kiểm đánh giá

Không cần hệ thống quá phức tạp.

Tuyến tỉnh

Bổ sung:

• Hướng dẫn SOAP

• Quy trình audit

• Biểu đồ xu hướng

• Cơ chế cải tiến

Tuyến trung ương

Bắt buộc có:

• Hệ thống tài liệu kiểm soát phiên bản

• Audit lâm sàng

• Tích hợp EMR

• Phân tích lỗi hệ thống

7. Nguyên tắc kiểm soát tài liệu

Phải bảo đảm:

• Có mã tài liệu

• Có phiên bản

• Có ngày hiệu lực

• Có người phê duyệt

• Có lịch rà soát định kỳ

Phù hợp nguyên tắc kiểm soát tài liệu của hệ thống quản lý chất lượng .

Muốn đạt mức cao tiêu chí C2.1, bệnh viện phải:

• Không chỉ “ghi cho đủ”

• Mà phải có hệ thống tài liệu

• Có kiểm soát

• Có đo lường

• Có cải tiến liên tục

Hồ sơ bệnh án là “xương sống” của chất lượng lâm sàng.