Triển khai tiêu chí C2.1 thất bại chủ yếu không phải do thiếu quy định, mà do phân công không rõ ràng.
Nguyên tắc: Mỗi nội dung phải có một đầu mối chịu trách nhiệm chính (Accountable), không giao chung chung.

Việc phân công phải bám theo yêu cầu quản lý hồ sơ bệnh án của Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện (Chương C2 – QĐ 6858/QĐ-BYT)  và phù hợp mô hình quản trị chất lượng hiện đại.

1. Lãnh đạo bệnh viện

1.1. Giám đốc bệnh viện

Trách nhiệm:

• Ban hành quyết định, quy chế HSBA

• Phê duyệt kế hoạch triển khai

• Chỉ đạo lồng ghép tiêu chí vào thi đua

• Chịu trách nhiệm pháp lý cao nhất về HSBA

Không làm thay chuyên môn, nhưng phải:

• Yêu cầu báo cáo định kỳ

• Xử lý khoa không cải thiện

1.2. Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn

Vai trò then chốt.

• Trưởng Ban triển khai C2.1

• Phê duyệt mẫu biểu

• Chủ trì họp phân tích lỗi HSBA

• Quyết định biện pháp khắc phục

Tuyến trung ương: nên giao PGĐ phụ trách chất lượng hoặc chuyên môn lâm sàng.

2. Phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH)

Đây là đơn vị “xương sống” của tiêu chí C2.1.

2.1. Nhiệm vụ

• Quản lý mẫu bệnh án

• Hướng dẫn tổng kết bệnh án

• Kiểm tra hồ sơ trước lưu trữ

• Tổng hợp lỗi chuyên môn

2.2. Trách nhiệm cụ thể

• Tổ chức kiểm tra ≥ 30 HSBA/tháng

• Thông báo khoa có lỗi

• Phối hợp BHYT khi hồ sơ bị xuất toán

3. Phòng Quản lý chất lượng (QLCL)

Nếu KHTH kiểm tra hình thức – QLCL phải kiểm tra hệ thống.

3.1. Nhiệm vụ

• Xây dựng bảng kiểm HSBA

• Phân tích xu hướng lỗi

• Theo dõi chỉ số chất lượng

• Tổ chức cải tiến

3.2. Không làm thay khoa

QLCL:

• Không trực tiếp sửa hồ sơ

• Không ghi thay

• Chỉ giám sát và cải tiến

4. Phòng Điều dưỡng

Tiêu chí C2.1 không chỉ là hồ sơ bác sĩ.

4.1. Nhiệm vụ

• Chuẩn hóa phiếu chăm sóc

• Giám sát ghi chép điều dưỡng

• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn

4.2. Điều dưỡng trưởng bệnh viện

• Kiểm tra chéo các khoa

• Tổ chức đào tạo ghi chép

• Phối hợp KHTH xử lý lỗi

5. Trưởng khoa lâm sàng

Đây là người chịu trách nhiệm trực tiếp.

5.1. Nhiệm vụ

• Tự kiểm tra ≥ 10 HSBA/tháng

• Không cho xuất viện khi hồ sơ chưa hoàn chỉnh

• Tổ chức sinh hoạt chuyên môn phân tích hồ sơ

5.2. Trách nhiệm pháp lý

Nếu:

• Thiếu chữ ký

• Sai chẩn đoán – điều trị không logic

• Ký thay

→ Trưởng khoa phải chịu trách nhiệm liên đới.

6. Bác sĩ điều trị

6.1. Trách nhiệm cá nhân

• Ghi bệnh án đầy đủ, kịp thời

• Không ký thay

• Không ghi hồi cứu

6.2. Yêu cầu bắt buộc

• Ghi diễn biến hàng ngày

• Ghi đầy đủ chỉ định

• Ghi rõ lý do thay đổi điều trị

7. Điều dưỡng viên

7.1. Trách nhiệm

• Ghi chăm sóc kịp thời

• Ghi đầy đủ giờ thực hiện y lệnh

• Báo bác sĩ khi phát hiện sai sót

8. Phòng Công nghệ thông tin (nếu có EMR)

Phù hợp yêu cầu quản lý thông tin theo chuẩn MOI – JCI.

8.1. Nhiệm vụ

• Cài đặt trường bắt buộc

• Cảnh báo thiếu chữ ký

• Lưu log chỉnh sửa

8.2. Không can thiệp nội dung chuyên môn

CNTT chỉ:

• Hỗ trợ kỹ thuật

• Không sửa hồ sơ

9. Hội đồng Quản lý chất lượng

9.1. Vai trò

• Phân tích báo cáo hàng quý

• Đưa C2.1 vào ưu tiên cải tiến

• Quyết định hành động khắc phục

10. Mô hình phân công theo RACI

11. Phân cấp theo tuyến bệnh viện

Tuyến huyện

Phân công gọn:

• PGĐ chuyên môn

• KHTH

• Điều dưỡng trưởng

• Trưởng khoa

Không nên phân tầng quá phức tạp.

Tuyến tỉnh

• Có Ban triển khai chính thức

• Có kiểm tra chéo

• Có chỉ số theo dõi

Tuyến trung ương

• Có audit lâm sàng

• Có EMR

• Có phân tích hệ thống

• Có liên kết BHYT

12. Nguyên tắc quản trị cần nhớ

1. Không giao chung chung “các khoa thực hiện”.

2. Không để QLCL làm thay chuyên môn.

3. Không để CNTT quyết định nội dung y khoa.

4. Trưởng khoa phải chịu trách nhiệm thực chất.

Nếu phân công không rõ:

• Hồ sơ vẫn sai

• Thanh tra vẫn phạt

• BHYT vẫn xuất toán

• Đoàn kiểm tra vẫn trừ điểm

C2.1 chỉ thành công khi:

• Lãnh đạo chỉ đạo

• KHTH kiểm tra

• QLCL phân tích

• Trưởng khoa chịu trách nhiệm

• Nhân viên thực hiện đúng

PHÂN CÔNG THEO CÁC TIỂU MỤC CHI TIẾT – C2.1