CHƯƠNG C2. QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN

Chương C2 là nền tảng cốt lõi của toàn bộ hoạt động chuyên môn trong bệnh viện và là một trong những chương có ảnh hưởng lan tỏa rộng nhất đến các tiêu chí khác trong Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam. Nếu hồ sơ bệnh án không được quản lý tốt, mọi hoạt động chuyên môn dù được báo cáo đầy đủ đến đâu cũng thiếu bằng chứng tin cậy để kiểm chứng, đánh giá và cải tiến.

Trong thực tiễn, nhiều bệnh viện vẫn coi hồ sơ bệnh án chủ yếu là yêu cầu hành chính hoặc nghĩa vụ pháp lý sau điều trị. Việc lập và quản lý hồ sơ thường được thực hiện để “đủ hồ sơ”, “đúng mẫu”, “kịp thanh toán”, trong khi vai trò cốt lõi của hồ sơ bệnh án với an toàn người bệnh, chất lượng điều trị và quản trị bệnh viện chưa được nhận thức đầy đủ.

Hệ quả thường gặp là:

• Hồ sơ bệnh án được ghi chép rời rạc, thiếu logic lâm sàng;

• Thông tin quan trọng về diễn biến, quyết định điều trị không được phản ánh đầy đủ;

• Khó truy xuất, tổng hợp và sử dụng hồ sơ bệnh án cho đánh giá chất lượng, phòng ngừa sự cố hoặc nghiên cứu khoa học;

• Khi xảy ra tranh chấp, khiếu nại hoặc kiểm tra, hồ sơ bệnh án không đủ giá trị bảo vệ nhân viên y tế và bệnh viện.

Chương C2 được xây dựng nhằm khắc phục chính những hạn chế đó, với trọng tâm là chuẩn hóa và nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án cả ở cấp độ chuyên môn và cấp độ hệ thống quản lý.

Về cấu trúc, Chương C2 bao gồm 2 tiêu chí:

• C2.1. Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học

• C2.2. Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học

Hai tiêu chí này không tồn tại độc lập, mà bổ trợ chặt chẽ cho nhau:

C2.1 tập trung vào chất lượng hồ sơ bệnh án ở tuyến đầu – nơi trực tiếp khám, điều trị và chăm sóc người bệnh, phản ánh năng lực chuyên môn, trách nhiệm cá nhân và tính an toàn trong thực hành lâm sàng;

C2.2 tập trung vào năng lực quản lý và tổ chức của bệnh viện, bảo đảm hồ sơ bệnh án sau khi được lập có thể được lưu trữ, bảo quản, khai thác và sử dụng một cách an toàn, hiệu quả và hợp pháp.

Từ góc độ quản trị bệnh viện, Chương C2 phản ánh mức độ trưởng thành của bệnh viện trong việc:

• Xem hồ sơ bệnh án là tài sản thông tin y tế, không chỉ là giấy tờ lưu trữ;

• Gắn chất lượng ghi chép và quản lý hồ sơ bệnh án với an toàn người bệnh và trách nhiệm nghề nghiệp;

• Sử dụng hồ sơ bệnh án như nguồn dữ liệu đầu vào cho quản lý chất lượng, quản lý rủi ro và cải tiến liên tục.

Một điểm đặc biệt quan trọng của Chương C2 là vai trò của lãnh đạo bệnh viện trong việc định hình cách tiếp cận đối với hồ sơ bệnh án. Trên thực tế, sự khác biệt giữa các bệnh viện quản lý tốt và chưa tốt Chương C2 thường không nằm ở việc dùng hồ sơ giấy hay hồ sơ điện tử, mà nằm ở:

• Mức độ quan tâm và chỉ đạo của lãnh đạo đối với chất lượng hồ sơ bệnh án;

• Việc có hay không hệ thống kiểm tra, giám sát và phản hồi chất lượng hồ sơ;

• Cách bệnh viện sử dụng hồ sơ bệnh án trong điều hành, đánh giá và cải tiến.

Trong cuốn sách này, Chương C2 không được tiếp cận như một danh sách các lỗi cần tránh khi kiểm tra, mà được trình bày như một lộ trình nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh viện Việt Nam, đặc biệt là:

• Bệnh viện tuyến huyện, nơi nhân lực mỏng, bác sĩ kiêm nhiệm nhiều vai trò;

• Bệnh viện tuyến tỉnh, đang chuyển dần từ quản lý hồ sơ giấy sang kết hợp hoặc tiến tới hồ sơ bệnh án điện tử;

• Bệnh viện trung ương và chuyên khoa, nơi hồ sơ bệnh án phải đáp ứng yêu cầu chuyên môn sâu, liên chuyên khoa và nghiên cứu khoa học.

Các nội dung tiếp theo của Chương C2 sẽ đi sâu phân tích từng tiêu chí, làm rõ:

• Bản chất các yêu cầu trong Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá;

• Những điểm mấu chốt cần ưu tiên khi triển khai;

• Các cách làm khả thi để duy trì chất lượng hồ sơ bệnh án một cách bền vững;

• Những sai lầm phổ biến và bài học rút ra từ thực tế kiểm tra, đánh giá tại bệnh viện.

Chỉ khi Chương C2 được triển khai đúng và thực chất, hồ sơ bệnh án mới thực sự trở thành nền tảng cho an toàn người bệnh, cải tiến chất lượng và quản trị bệnh viện hiện đại, thay vì chỉ là tập hợp các biểu mẫu được hoàn thiện sau điều trị.