Có bệnh viện có một "khẩu hiệu" rất thấm thía thế này: "Cái gì không viết ra thì cái đó không tồn tại!". Khẩu hiệu này rất phù hợp cho công tác HSBA.

C2.1 là tiêu chí dễ đạt – khó giữ.
Rất nhiều bệnh viện cải thiện tốt trước kỳ kiểm tra, nhưng sau đó:

• Hồ sơ lại ghi thiếu giờ

• ICD10 sai nhiều

• Không còn kiểm tra định kỳ

• Không còn phân tích sai sót

Muốn duy trì bền vững, phải chuyển từ “chiến dịch ngắn hạn” sang “hệ thống kiểm soát thường xuyên”.

Nội dung dưới đây bám sát 23 tiểu mục C2.1 trong file tiêu chí.

1. Chuẩn hóa thành quy trình bắt buộc – không phụ thuộc cá nhân

1.1. Không để “bác sĩ giỏi thì hồ sơ tốt”

Phải có:

• SOP lập bệnh án

• SOP kiểm tra hồ sơ

• Checklist trước xuất viện

Nếu không chuẩn hóa → khi thay người, chất lượng giảm ngay.

2. Thiết lập chỉ số theo dõi dài hạn

2.1. Chỉ số tối thiểu nên theo dõi

1. Tỷ lệ lập hồ sơ đúng thời hạn (C2.1.1)

2. Tỷ lệ hồ sơ đầy đủ chữ ký

3. Tỷ lệ sai mã ICD10 (C2.1.14)

4. Tỷ lệ hồ sơ đạt yêu cầu sau kiểm tra ngẫu nhiên

2.2. Tần suất

• Báo cáo hàng tháng

• Phân tích hàng quý

Lãnh đạo bệnh viện phải được cập nhật định kỳ.

3. Duy trì kiểm tra ngẫu nhiên thực chất

3.1. Không kiểm tra 100% hồ sơ

Chỉ cần:

• 10–30 hồ sơ/tháng/khoa (tùy quy mô)

• Lấy ngẫu nhiên

3.2. Không chỉ kiểm tra hình thức

Bảng kiểm phải bao gồm:

• Tính logic lâm sàng

• Sự phù hợp điều trị

• Tính kịp thời ghi chép

4. Gắn tiêu chí với thi đua – đánh giá nhân sự

Nếu không gắn trách nhiệm cá nhân → khó duy trì.

Ví dụ:

• Hồ sơ sai > 10% → không đạt lao động tiên tiến

• Sai nghiêm trọng → nhắc nhở chính thức

Tuyến trung ương nên lồng ghép vào đánh giá năng lực lâm sàng.

5. Đào tạo lặp lại định kỳ

5.1. Không đào tạo một lần rồi thôi

Nên:

• Đào tạo ICD10 1 năm/lần

• Nhắc lại quy định ghi chép khi có lỗi lặp lại

5.2. Đào tạo dựa trên lỗi thực tế

Sử dụng:

• Hồ sơ sai đã phát hiện

• Phân tích nguyên nhân cụ thể

6. Áp dụng PDCA liên tục

6.1. Plan

Xác định lỗi chính: ví dụ sai ICD10 nhiều.

6.2. Do

Tập huấn, sửa quy trình.

6.3. Check

Đo lại sau 1–3 tháng.

6.4. Act

Chuẩn hóa nếu hiệu quả.

Không được dừng ở “nhắc nhở”.

7. Ứng dụng CNTT để duy trì

7.1. Tuyến huyện

• Checklist in sẵn

• Sổ theo dõi nhập viện

7.2. Tuyến tỉnh

• Cảnh báo thiếu chữ ký

• Theo dõi timestamp

7.3. Tuyến trung ương

• EMR bắt buộc trường dữ liệu

• Log chỉnh sửa

• Kết nối LIS – PACS – HIS

EMR giúp giảm lỗi C2.1.1, C2.1.7, C2.1.21.

8. Phân tích lỗi theo nhóm nguyên nhân

Không chỉ “bác sĩ ghi sai”.

Phải phân tích:

• Quá tải?

• Thiếu nhân lực?

• Không có bảng ICD10?

• Phần mềm bất cập?

Cải tiến phải nhắm vào nguyên nhân gốc.

9. Xây dựng văn hóa “Hồ sơ là bảo vệ chính mình”

Nhân viên phải hiểu:

• Hồ sơ tốt → bảo vệ khi có tranh chấp

• Hồ sơ đầy đủ → thanh toán BHYT thuận lợi

• Hồ sơ chính xác → giảm sự cố y khoa

Khi nhân viên thấy lợi ích trực tiếp → mới duy trì bền vững.

10. Chiến lược theo từng tuyến

Tuyến huyện

Ưu tiên:

• Đúng thời hạn

• Đủ nội dung cơ bản

• Không tẩy xóa

Không cần hệ thống quá phức tạp.

Tuyến tỉnh

Ưu tiên:

• Kiểm tra ngẫu nhiên

• Phân tích tỷ lệ sai ICD10

• Báo cáo định kỳ lãnh đạo

Tuyến trung ương

Ưu tiên:

• Audit lâm sàng

• EMR

• Phân tích xu hướng

• Tích hợp chỉ số vào dashboard quản trị

11. Dấu hiệu cho thấy tiêu chí đang tụt dốc

1. Không còn báo cáo hàng tháng

2. Không còn họp phân tích lỗi

3. Trưởng khoa không kiểm tra trước xuất viện

4. ICD10 sai nhiều nhưng không ai biết tỷ lệ

Phải can thiệp ngay khi xuất hiện các dấu hiệu này.

C2.1 không phải tiêu chí “hành chính”.
Đây là tiêu chí:

• Bảo đảm an toàn người bệnh

• Bảo vệ nhân viên y tế

• Bảo đảm pháp lý

• Nền tảng chuyển đổi số

Duy trì bền vững khi:

• Có hệ thống

• Có chỉ số

• Có giám sát

• Có cải tiến liên tục

• Có sự quan tâm thực chất của lãnh đạo bệnh viện