Website CLBV.VN và các nền tảng trong hệ sinh thái QuanTriBenhVien.Vn là các dự án độc lập, không trực thuộc Bộ Y tế hay bất kỳ cơ quan quản lý nhà nước nào --> chi tiết

Website được thiết kế tối ưu cho thành viên chính thức. Hãy Đăng nhập hoặc Đăng ký để truy cập đầy đủ nội dung và chức năng. Nội dung bạn cần không thấy trên website, có thể do bạn chưa đăng nhập. Nếu là thành viên của website, bạn cũng có thể yêu cầu trong nhóm Zalo "CLBV Members" các nội dung bạn quan tâm.

Tiêu chí C2.1 là tiêu chí nền tảng của quản lý chất lượng lâm sàng. Nếu không chuẩn hóa hồ sơ bệnh án (HSBA), bệnh viện sẽ gặp rủi ro về:

An toàn người bệnh
Thanh toán BHYT
Trách nhiệm pháp lý
Đánh giá chất lượng, kiểm tra, thanh tra
Triển khai EMR trong tương lai

Triển khai tiêu chí này không chỉ là “chỉnh sửa hồ sơ”, mà là tái cấu trúc toàn bộ hệ thống quản lý thông tin lâm sàng.

1. Rà soát thực trạng hồ sơ bệnh án toàn bệnh viện

1.1. Thành lập tổ rà soát HSBA

Gồm:

Phòng Quản lý chất lượng
Phòng KHTH
Phòng Điều dưỡng
Đại diện khoa lâm sàng
Bộ phận CNTT (nếu có EMR)

Hầu hết các bệnh viện lựa chọn đầu mối tổi rà soát là phòng KHTH. Tuy nhiên do tính chất "audit" của công việc, nên phòng QLCL thường sẽ sử dụng công cụ audit tốt hơn, thậm chí có sẵn hệ thống/phần mềm audit.

1.2. Thực hiện khảo sát tối thiểu 30–50 HSBA/khoa

Kiểm tra theo các nhóm lỗi:

Thiếu chữ ký
Thiếu ngày giờ
Ghi chép không đúng mẫu
Ghi chép không kịp thời
Tẩy xóa, sửa không đúng quy định
Diễn biến không logic
Chỉ định không có chẩn đoán phù hợp

Thể hiện chi tiết trong bảng kiểm HSBA

Kết quả phải phân tích theo:

Tỷ lệ hồ sơ đạt đầy đủ
Tỷ lệ lỗi theo từng nhóm
Khoa có tỷ lệ lỗi cao

Thể hiện trong báo cáo giám sát.

Lưu ý: Không đánh giá hình thức; phải đánh giá tính logic lâm sàng.

2. Chuẩn hóa biểu mẫu hồ sơ bệnh án

2.1. Rà soát toàn bộ mẫu biểu

Bệnh án nội trú
Bệnh án ngoại trú
Phiếu chăm sóc
Phiếu theo dõi
Phiếu phẫu thuật
Phiếu thủ thuật
Phiếu lĩnh thuốc, y lệnh

Đối chiếu:

Quy chế HSBA của Bộ Y tế mới nhất
Yêu cầu quản lý thông tin theo tiêu chí C2.2 và C3 (CNTT)

2.2. Chuẩn hóa cấu trúc ghi chép theo nguyên tắc SOAP

Đặc biệt với bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, cần hướng đến:

Diễn biến theo SOAP (tờ điều trị).
Y lệnh rõ ràng – có chỉ định, có mục đích
Ghi chép điều dưỡng theo vấn đề

SOAP không được đề xuất cụ thể trong văn bản (có thể tôi chưa rà soát hết). Nhưng quy tắc này cần được chuẩn hóa trong bệnh viện vì giá trị thực tế nó mang lại.

Tuyến huyện có thể áp dụng tối thiểu:

Ghi đủ 4 nội dung: tình trạng – xử trí – kết quả – kế hoạch

3. Chuẩn hóa quy định ghi chép

Ban hành quy định cụ thể:

3.1. Nguyên tắc bắt buộc

Ghi đầy đủ ngày giờ
Không viết tắt không quy định
Không bỏ trống dòng
Không ký thay
Sửa sai phải đúng quy định

3.2. Quy định thời điểm ghi chép

Khám: ghi ngay sau khi khám
Y lệnh: ghi trước khi thực hiện
Diễn biến: ghi tối thiểu 1 lần/ngày
Sau phẫu thuật: ghi trong vòng 30 phút

Quy định cần được ban hành dưới dạng hoặc đính kèm bảng kiểm giám sát HSBA.

4. Đào tạo lại toàn bệnh viện

4.1. Đào tạo theo nhóm đối tượng

Bác sĩ
Điều dưỡng
Hộ sinh
Kỹ thuật viên
Thư ký y khoa

4.2. Nội dung đào tạo

Lỗi phổ biến
Cách ghi đúng
Phân tích hồ sơ thực tế
Hậu quả pháp lý khi ghi sai

Tuyến trung ương có thể:

Lồng ghép đào tạo CME
Kết hợp audit lâm sàng

Tuyến huyện:

Đào tạo ngắn 2–3 giờ
Sử dụng hồ sơ mẫu minh họa

5. Thiết lập hệ thống kiểm tra định kỳ

5.1. Kiểm tra hàng tháng

Mỗi khoa tự kiểm tra ≥ 10 HSBA
Báo cáo tỷ lệ đạt

5.2. Kiểm tra chéo giữa các khoa

5.3. Kiểm tra đột xuất

Phòng QLCL tổng hợp:

Biểu đồ xu hướng
Khoa cải thiện tốt
Khoa không cải thiện

Áp dụng chu trình PDCA.

6. Ứng dụng CNTT nếu có điều kiện

6.1. Tuyến huyện

Chuẩn hóa font chữ
Sử dụng checklist in sẵn

6.2. Tuyến tỉnh

Tích hợp cảnh báo thiếu chữ ký
Cảnh báo thiếu ngày giờ

6.3. Tuyến trung ương

Áp dụng EMR
Không cho lưu khi thiếu trường bắt buộc
Tích hợp CDS (clinical decision support)

Phù hợp xu hướng chuẩn hóa thông tin theo chuẩn quốc tế (Management of Information – JCI MOI) .

7. Liên kết với an toàn người bệnh

C2.1 phải liên thông với:

Báo cáo sự cố y khoa (TT 43/2018/TT-BYT): vấn đề trong HSBA là 1 sự cố cần được ghi nhận trong hệ thống Báo cáo sự cố.
Bảng kiểm an toàn phẫu thuật
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Thanh toán BHYT

HSBA không đầy đủ = nguy cơ pháp lý + thất thoát tài chính.

8. Thiết lập chỉ số đo lường

Bệnh viện nên xây dựng chỉ số:

Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu ≥ 95%

Cách tính:

Tử số: số HSBA đạt chuẩn
Mẫu số: tổng HSBA kiểm tra

Phù hợp nguyên tắc xây dựng chỉ số chất lượng theo QĐ 7051/QĐ-BYT . Tham khảo thêm Kế hoạch triển khai Bộ chỉ số chất lượng bệnh viện năm 2026

9. Một số công việc và cách thực hiện

TM10. Sẵn có “Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và vấn đề sức khỏe có liên quan” phiên bản lần thứ 10 (ICD 10) phòng kế hoạch (hoặc nghiệp vụ).

Phòng KHTH/KHNV/NVY cần có sẵn 2 cuốn ICD10 theo 4469/QĐ-BYT. Nên có bản cứng và bản mềm. Bản mềm có thể tải về theo link đưới dây và in ra. Đoàn KT có thể chỉ cần bản mềm. Tuy nhiên rất nên có bản cứng để có thể ghi chú các nội dung quan trọng, thuận tiện trong chia sẻ thông tin.
- Quyết định 4469/QĐ-BYT năm 2020 về "Bảng phân loại quốc tế mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10" và "Hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo ICD-10" tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh"
  - ICD 10 - Tập 1 và 2: Hướng Dẫn Sử Dụng Bảng Phân Loại Bệnh Tật

TM11. Sẵn có bảng mã ICD10 cho các bệnh thường gặp của các khoa lâm sàng tại phòng hành chính của khoa.

Phòng KHTH và hoặc QLCL nên thực hiện làm NKCH về mô hình bệnh tật hàng năm của bệnh viện, cho mọi khoa. Nếu không thực hiện làm NCKH thì vẫn phải làm mô hình bệnh tật hàng năm. Công việc này nên thực hiện tự động dựa trên dữ liệu xuất ra từ phần mềm HIS.
Sản phẩm "bảng mã ICD10 cho các bệnh thường gặp của các khoa lâm sàng" là nội dung thực sự cần thiết không chỉ dành cho KTĐG. Hầu như mọi hoạch định của khoa phòng, của bệnh viện đều dựa vào mô hình này. Các lựa chọn vấn đề/giải pháp cải tiến cũng cần căn cứ vào thông tin này.
KHTH/QLCL có thể ban hành hàng năm kết quả này, theo khoa phòng. Các khoa chỉ cần in ra và để tại vị trí thuận tiện (gần máy tính). Ví dụ hình dưới là cách làm của một bệnh viện. Họ ban hnafh chung và các khoa chỉ cần in ra.

Bạn có thể tham khảo các NCKH về mô hình bệnh tật ở đây: https://nckh.net/nghien-cuu?tieude=m%C3%B4+h%C3%ACnh+b%E1%BB%87nh+t%E1%BA%ADt&linhvuc=All&chuyenkhoa=All&tapchi=All&donvi=&loaitailieu=All

Bạn cũng có xem Bảng mã bệnh thường gặp cho từng khoa phòng, bán khám để tham khảo cho TM 11, 12 như hình dưới. Quan trọng là bệnh thuờng gặp thực sự, dễ tra cứu nhanh. Sắp xếp theo tần suất hay gặp hoặc theo mã tăng dần.

TM13. Có tập huấn cho bác sỹ, điều dưỡng về mã hóa bệnh tật theo ICD 10, cách ghi mã bệnh chính và bệnh kèm theo.

Về tập huấn: bệnh viện có thể thuê ngoài tập huấn cho toàn bệnh viện, hoặc có thể cử người đi học (có chứng chỉ) về dạy lại. Người này thường là BGĐ - phó giám đốc phụ trách chuyên môn, trưởng/phó phòng KHTH.
Tuy nhiên, trên thực tế mình nhận thấy, hầu hết nhân viên y tế nói chung và các bộ phận quản lý nói riêng không thực sự hiểu hết về ICD 10. Đây là lỗ hổng rất lớn trong quản trị bệnh viện nói chung, và vấn đề xuất toán BHYT nói riêng. Nếu hiểu sâu sắc về ICD 10, sẽ hạn chế rất nhiều xuất toán BHYT cũng như phát triển chuyên môn bệnh viện tốt hơn. Do đó mình đề xuất bệnh viện nên thuê ngoài CHUYÊN GIA đào tạo về ICD cho các lãnh đạo/quản lý bệnh viện/khoa phòng. Sau đó lựa chọn người tốt nhất đào tạo lại cho nhân viên (mô hình TWI).
Bạn có thể tham khảo các dịch vụ của chúng tôi và đăng ký nhận báo giá đào tạo: https://clbv.vn/dich-vu