Nội dung này bám sát 23 tiểu mục của C2.1 trong file tiêu chí và tổng hợp từ thực tiễn triển khai tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh và trung ương.
Mục tiêu của bài này:
Nhận diện đúng “điểm nghẽn hệ thống”
Đưa ra giải pháp khả thi, duy trì được
Tránh cải tiến hình thức
I. NHÓM VẤN ĐỀ VỀ THỜI GIAN LẬP HỒ SƠ (C2.1.1 – C2.1.4)
1. Vấn đề: Lập hồ sơ chậm do quá tải
Biểu hiện
Bệnh án lập sau 2–3 ngày
Ghi hồi cứu
Thiếu nội dung cơ bản
Nguyên nhân hệ thống
Không phân công cụ thể bác sĩ phụ trách
Không có cơ chế nhắc nhở
Không có kiểm tra đầu vào
Giải pháp
Tuyến huyện
Lập danh sách bệnh nhân mới nhập viện mỗi ngày
Điều dưỡng hành chính kiểm tra tình trạng lập bệnh án cuối ngày
Tuyến tỉnh
Giao chỉ tiêu 100% bệnh án trong 24–36 giờ
Báo cáo tỷ lệ trễ hạn hàng tháng
Tuyến trung ương
Tích hợp cảnh báo trên phần mềm
Không cho chỉ định tiếp theo nếu chưa lập bệnh án
II. NHÓM VẤN ĐỀ VỀ NỘI DUNG KHÔNG LOGIC (C2.1.2 – C2.1.6)
2. Vấn đề: Điều trị không phù hợp chẩn đoán
Biểu hiện
Chẩn đoán viêm phổi nhưng không có triệu chứng hô hấp
Không ghi lý do thay đổi kháng sinh
Không có lược đồ phẫu thuật (ngoại khoa)
Nguyên nhân
Bác sĩ ghi theo thói quen
Không có audit lâm sàng
Không sinh hoạt chuyên môn từ hồ sơ
Giải pháp
Giải pháp chung
Mỗi tháng phân tích 1 hồ sơ sai điển hình
Trình bày trong họp khoa
Tuyến trung ương
Áp dụng audit lâm sàng
Gắn với CME
III. NHÓM VẤN ĐỀ VỀ GHI CHÉP – CHỮ KÝ – SỬA SAI (C2.1.3 – C2.1.9)
3. Vấn đề: Ghi thiếu giờ
Nguyên nhân
Không coi giờ là bắt buộc
Không có checklist kiểm tra trước xuất viện
Giải pháp
Thêm tiêu chí “Có giờ” vào bảng kiểm nội bộ
Trưởng khoa không cho xuất viện nếu thiếu giờ
4. Vấn đề: Tẩy xóa sai quy định
Nguyên nhân
Không được đào tạo cách sửa đúng
Tâm lý “cho đẹp hồ sơ”
Giải pháp
Ban hành hướng dẫn sửa sai chuẩn
Đào tạo lại toàn khoa
IV. NHÓM VẤN ĐỀ VỀ ICD 10 (C2.1.10 – C2.1.14)
5. Vấn đề: Nhập sai mã ICD10
Biểu hiện
Chẩn đoán chính không đúng mã
Không ghi bệnh kèm theo
Nguyên nhân
Không được tập huấn
Không tra bảng mã
Không có kiểm tra chéo
Giải pháp
Tuyến huyện
Phòng KHTH kiểm tra trước khi lưu
Tuyến tỉnh
Kiểm tra ngẫu nhiên ≥ 10 hồ sơ/tháng
Tuyến trung ương
Phân tích tỷ lệ sai
Tổ chức đào tạo chuyên sâu ICD10
Ở tuyến huyện, tỉnh lỗi này phổ biến hơn.
V. NHÓM VẤN ĐỀ VỀ KIỂM TRA – CẢI TIẾN (C2.1.15 – C2.1.19)
6. Vấn đề: Có kiểm tra nhưng không cải tiến
Biểu hiện
Có biên bản
Không có hành động
Nguyên nhân
Không phân tích nguyên nhân gốc
Không theo dõi lại sau cải tiến
Giải pháp
Áp dụng PDCA:
Plan: xác định lỗi chính
Do: đào tạo/sửa quy trình
Check: đo lại sau 1 tháng
Act: chuẩn hóa nếu hiệu quả
7. Vấn đề: Kiểm tra hình thức
Chỉ đếm chữ ký, không kiểm tra logic.
Giải pháp
Bảng kiểm phải có nội dung:
Tính hợp lý chẩn đoán
Tính phù hợp điều trị
Tính liên tục diễn biến
VI. NHÓM VẤN ĐỀ VỀ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ (C2.1.20 – C2.1.23)
8. Vấn đề: Thí điểm EMR nhưng không đánh giá
Nguyên nhân
Triển khai xong là dừng
Không có báo cáo khó khăn
Giải pháp
Đánh giá sau 3 tháng
Phân tích:
Tỷ lệ lỗi giảm bao nhiêu?
Thời gian ghi chép giảm không?
9. Vấn đề: Cập nhật kết quả xét nghiệm chậm
Giải pháp
Kết nối LIS – HIS
Quy định thời gian cập nhật
VII. VẤN ĐỀ QUẢN TRỊ THƯỜNG GẶP
10. Lãnh đạo không theo dõi chỉ số
Nếu lãnh đạo không biết:
Tỷ lệ hồ sơ đạt
Tỷ lệ sai ICD10
→ Không thể cải tiến.
Giải pháp
Báo cáo hàng tháng trong giao ban
Biểu đồ xu hướng
VIII. KHÁC BIỆT THEO TUYẾN
Tuyến huyện
Vấn đề chính:
Thiếu nhân lực
Không có CNTT
Giải pháp:
Đơn giản hóa bảng kiểm
Kiểm tra trực tiếp tại khoa
Tuyến tỉnh
Vấn đề:
Hồ sơ nhiều
ICD10 sai nhiều
Giải pháp:
Kiểm tra ngẫu nhiên
Báo cáo định kỳ
Tuyến trung ương
Vấn đề:
Hồ sơ phức tạp
Đa chuyên khoa
Giải pháp:
Audit lâm sàng
Tích hợp EMR
Phân tích hệ thống
Triển khai C2.1 thất bại khi:
Chỉ nhắc nhở cá nhân
Không cải tiến hệ thống
Không đo lường
Không gắn trách nhiệm
Thành công khi:
Có phân công rõ
Có kiểm tra thực chất
Có phân tích nguyên nhân
Có cải tiến liên tục
- Đăng nhập để gửi ý kiến
