7. Các vấn đề hay gặp khi triển khai [D2.2]

D2.2 là tiêu chí phản ánh rõ nhất văn hóa an toàn người bệnh. Khi triển khai không đúng, hệ thống báo cáo sự cố sẽ “chết từ trong trứng”, dù hồ sơ, quy trình rất đầy đủ.

1. Nhân viên sợ báo cáo vì lo bị quy trách nhiệm

1.1. Văn bản nói “không đổ lỗi” nhưng thực hành thì ngược lại

1.2. Sau báo cáo vẫn có phê bình cá nhân

1.3. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất khiến D2.2 thất bại

2. Báo cáo sự cố bị biến thành công cụ kỷ luật

2.1. Dùng báo cáo sự cố để:

• Khiển trách;

• Trừ thi đua;

• Phê bình trước tập thể.

2.2. Khi đó, hệ thống sẽ không còn báo cáo nào.

3. Không phân biệt rõ sự cố y khoa và near miss

3.1. Chỉ báo cáo khi đã gây hại

3.2. Bỏ qua các tình huống “suýt xảy ra”

3.3. Dữ liệu phòng ngừa bị mất

4. Biểu mẫu báo cáo quá phức tạp

4.1. Nhiều mục chi tiết

4.2. Mất nhiều thời gian điền

4.3. Nhân viên chọn không báo cáo thay vì báo cáo

5. Không có phản hồi sau khi báo cáo

5.1. Báo cáo xong “rơi vào im lặng”

5.2. Không chia sẻ bài học

5.3. Nhân viên mất niềm tin vào hệ thống

6. Phòng QLCL bị quá tải hoặc làm thay khoa/phòng

6.1. Ôm toàn bộ báo cáo

6.2. Tự phân tích, tự cải tiến

6.3. Khoa/phòng không học được gì

7. Chỉ báo cáo khi có đoàn kiểm tra

7.1. Đột ngột tăng báo cáo trước đánh giá

7.2. Sau đánh giá không còn báo cáo

7.3. Đoàn đánh giá nhận diện rất rõ

8. Không phân tích nguyên nhân gốc rễ thực sự

8.1. Phân tích hình thức

8.2. Đổ lỗi cho cá nhân hoặc “ý thức kém”

8.3. Không chạm tới nguyên nhân hệ thống

9. Thiếu sự tham gia của lãnh đạo khoa/phòng

9.1. Lãnh đạo né tránh nói về sự cố

9.2. Không tạo môi trường an toàn tâm lý

9.3. Nhân viên không dám báo cáo

10. Không tổng hợp, phân tích xu hướng sự cố

10.1. Chỉ lưu từng phiếu riêng lẻ

10.2. Không nhìn thấy bức tranh toàn cảnh

10.3. Không đề xuất cải tiến hệ thống

11. Ứng dụng CNTT nhưng không thân thiện

11.1. Phần mềm khó dùng

11.2. Nhân viên không quen

11.3. Dữ liệu báo cáo giảm thay vì tăng

Sự thuận tiện khi báo cáo là tiêu chí rất quan trọng. Nên tích hợp biểu mẫu báo cáo với app nội bộ (app nhân viên y tế).

12. Không bảo mật thông tin người báo cáo

12.1. Lộ danh tính

12.2. Bị hỏi han, suy đoán

12.3. Niềm tin hệ thống bị phá vỡ

13. Không gắn báo cáo sự cố với cải tiến chất lượng

13.1. Báo cáo chỉ để “cho có”

13.2. Không có hành động sau đó

13.3. D2.2.15 và D2.2.20 không đạt

14. Không đào tạo hoặc nhắc lại thường xuyên

14.1. Nhân viên mới không biết cách báo cáo

14.2. Nhân viên cũ chủ quan

14.3. Hệ thống dần mai một

15. Không chuẩn bị cho phỏng vấn nhân viên

15.1. Nhân viên trả lời mâu thuẫn

15.2. Nói sai tinh thần “không đổ lỗi”

15.3. Bị trừ điểm đáng tiếc

16. Dấu hiệu sớm cho thấy D2.2 đang triển khai sai hướng

16.1. Không có near miss

16.2. Nhân viên tránh né câu hỏi

16.3. Số báo cáo thấp bất thường

17. Bài học lớn nhất khi triển khai D2.2

Hệ thống báo cáo sự cố chỉ sống khi nhân viên tin rằng báo cáo giúp họ an toàn hơn, không nguy hiểm hơn.

D2.2 không khó về kỹ thuật, nhưng:

• Rất khó về văn hóa;

• Rất dễ chết nếu làm sai cách.

Tránh được các vấn đề trên, bệnh viện sẽ:

• Có dữ liệu thật;

• Có cải tiến thật;

• Và xây dựng được văn hóa an toàn người bệnh bền vững.