7. Các vấn đề hay gặp khi triển khai [D2.3]

1. Nhầm lẫn giữa “báo cáo sự cố” và “phòng ngừa sự cố”

Biểu hiện thường gặp:

• Bệnh viện có nhiều báo cáo sự cố.

• Phân tích nguyên nhân khá đầy đủ.

• Nhưng không chỉ ra được biện pháp phòng ngừa cụ thể đã triển khai sau đó.

Nguyên nhân gốc:

• D2.2 được làm tách rời với D2.3.

• Chưa hình thành tư duy “phân tích để hành động”.

Hệ quả khi đánh giá:

• Đoàn kết luận: “Có phân tích nhưng chưa có cải tiến thực chất”.

Gợi ý khắc phục:

• Mỗi báo cáo sự cố phải gắn với ít nhất một biện pháp phòng ngừa cụ thể.

• Có theo dõi hiệu quả sau can thiệp.

2. Phòng Quản lý chất lượng làm thay phần việc của khoa lâm sàng

Biểu hiện:

• QLCL xây dựng bảng kiểm, SOP.

• QLCL đi giám sát, lập biên bản.

• Nhưng khoa/phòng không coi đó là việc của mình.

Nguyên nhân:

• Phân công chưa rõ vai trò.

• Trưởng khoa chưa chịu trách nhiệm thực hành an toàn.

Hệ quả:

• Khi đoàn phỏng vấn khoa, trả lời mơ hồ.

• D2.3 bị đánh giá là “phong trào”.

Gợi ý khắc phục:

• Xác định rõ: QLCL điều phối – giám sát, khoa thực hiện – chịu trách nhiệm.

• Gắn kết quả D2.3 với đánh giá thi đua khoa/phòng.

3. Áp dụng bảng kiểm an toàn mang tính hình thức

Biểu hiện:

• Bảng kiểm có đủ chữ ký.

• Nhưng thực tế không đọc, không kiểm tra chéo.

• Nhân viên không hiểu ý nghĩa từng mục.

Nguyên nhân:

• Bảng kiểm quá dài, khó dùng.

• Đào tạo chỉ mang tính phổ biến văn bản.

Hệ quả:

• Đoàn quan sát thực tế phát hiện ngay.

• Mất điểm nặng ở các tiểu mục về bảng kiểm.

Gợi ý khắc phục:

• Rút gọn bảng kiểm, tập trung điểm nguy cơ.

• Huấn luyện tại chỗ, theo tình huống thực tế.

4. Không hoặc rất ít báo cáo near miss (sự cố gần như sắp xảy ra)

Biểu hiện:

• Bệnh viện chỉ có báo cáo sự cố đã gây hậu quả.

• Không có báo cáo near miss.

Nguyên nhân:

• Nhân viên sợ bị quy trách nhiệm.

• Chưa truyền thông đúng về mục đích near miss.

Hệ quả:

• Đoàn đánh giá nhận định văn hóa an toàn chưa hình thành.

Gợi ý khắc phục:

• Truyền thông rõ: near miss không dùng để kỷ luật.

• Đơn giản hóa mẫu báo cáo near miss.

5. Không phân tích xu hướng, chỉ dừng ở liệt kê sự cố

Biểu hiện:

• Có danh sách sự cố.

• Nhưng không có biểu đồ, không so sánh theo thời gian/khoa.

Nguyên nhân:

• Thiếu kỹ năng phân tích số liệu.

• Nghĩ rằng “không cần thiết”.

Hệ quả:

• Không chứng minh được hiệu quả phòng ngừa.

• Các tiểu mục nâng cao bị đánh giá thấp.

Gợi ý khắc phục:

• Bắt đầu từ phân tích đơn giản: trước – sau.

• Không cần phần mềm phức tạp.

6. Biện pháp phòng ngừa không xuất phát từ nguy cơ thực tế

Biểu hiện:

• Sao chép SOP, bảng kiểm từ bệnh viện khác.

• Không phù hợp thực hành tại đơn vị.

Nguyên nhân:

• Chạy theo hồ sơ, sợ thiếu giấy tờ.

• Không rà soát nguy cơ nội tại.

Hệ quả:

• Nhân viên khó áp dụng.

• Đoàn đánh giá hỏi sâu là lộ ngay.

Gợi ý khắc phục:

• Tùy biến tài liệu theo nguy cơ thực tế.

• Ít nhưng đúng.

7. Thiếu sự tham gia thực chất của lãnh đạo bệnh viện

Biểu hiện:

• Lãnh đạo ký văn bản nhưng không theo dõi.

• Không tham gia họp rút kinh nghiệm sự cố.

Nguyên nhân:

• Xem D2.3 là việc kỹ thuật của QLCL.

Hệ quả:

• Không xử lý được “lỗi hệ thống”.

• D2.3 khó duy trì lâu dài.

Gợi ý khắc phục:

• Đưa nội dung phòng ngừa sự cố vào họp giao ban.

• Có báo cáo ngắn gọn, súc tích cho lãnh đạo.

8. Sau kiểm tra thì dừng triển khai

Biểu hiện:

• Trước kiểm tra làm rất mạnh.

• Sau kiểm tra thì không duy trì.

Nguyên nhân:

• Triển khai mang tính đối phó.

• Không lồng ghép vào kế hoạch thường niên.

Hệ quả:

• Lần đánh giá sau điểm giảm rõ rệt.

Gợi ý khắc phục:

• Lồng ghép D2.3 vào kế hoạch cải tiến chất lượng.

• Duy trì giám sát định kỳ, không theo phong trào.

D2.3 không thất bại vì thiếu văn bản, mà thất bại vì không thay đổi cách làm việc.

Bệnh viện làm tốt D2.3 thường:

• Bắt đầu từ nguy cơ thực tế.

• Làm ít nhưng sâu.

• Duy trì liên tục, không chạy theo đoàn.