Tiêu chí D2.2 là trung tâm của quản lý an toàn người bệnh trong Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện. Nếu D2.1 tập trung vào phòng ngừa nguy cơ trước khi sự cố xảy ra, thì D2.2 tập trung vào câu hỏi then chốt: khi sự cố đã xảy ra (hoặc suýt xảy ra), bệnh viện có học được gì và cải tiến như thế nào?
Bản chất của D2.2 không nằm ở số lượng báo cáo sự cố, mà nằm ở:
Mức độ sẵn sàng báo cáo trung thực của nhân viên y tế;
Khả năng phân tích nguyên nhân mang tính hệ thống;
Việc chuyển kết quả phân tích thành hành động khắc phục cụ thể.
Một bệnh viện “không có sự cố y khoa” trên báo cáo thường không phải là bệnh viện an toàn, mà là bệnh viện chưa có hệ thống báo cáo hoạt động hiệu quả.
2. Nội dung yêu cầu theo Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá
Theo Hướng dẫn kiểm tra – đánh giá của Bộ tiêu chí, tiêu chí D2.2 tập trung đánh giá các nội dung sau:
Bệnh viện có hệ thống báo cáo sự cố y khoa;
Có quy trình báo cáo, tiếp nhận và xử lý sự cố;
Nhân viên y tế được hướng dẫn và khuyến khích báo cáo sự cố;
Sự cố được phân tích nguyên nhân;
Có biện pháp khắc phục, phòng ngừa tái diễn;
Có theo dõi, đánh giá hiệu quả của các biện pháp khắc phục.
Hướng dẫn kiểm tra không yêu cầu hệ thống báo cáo phức tạp, mà yêu cầu hệ thống được sử dụng thực tế.
3. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa
3.1. Xây dựng quy trình báo cáo sự cố đơn giản và rõ ràng
Một hệ thống báo cáo hiệu quả cần trả lời được ba câu hỏi cơ bản:
Ai báo cáo?
Báo cáo sự cố gì?
Báo cáo cho ai và bằng cách nào?
Quy trình báo cáo nên:
Ngắn gọn, dễ hiểu;
Áp dụng cho tất cả nhân viên y tế;
Khuyến khích báo cáo cả sự cố đã xảy ra và sự cố suýt xảy ra.
Việc sử dụng biểu mẫu quá phức tạp là một rào cản lớn đối với báo cáo sự cố.
3.2. Đa dạng hóa hình thức báo cáo
Để khuyến khích báo cáo, bệnh viện có thể áp dụng:
Báo cáo bằng biểu mẫu giấy;
Báo cáo điện tử;
Báo cáo ẩn danh (đối với một số loại sự cố).
Quan trọng nhất là nhân viên biết và tin rằng báo cáo của mình sẽ được tiếp nhận và xử lý nghiêm túc.
4. Phân tích sự cố y khoa theo hướng hệ thống
4.1. Tránh tư duy quy lỗi cá nhân
Một trong những rào cản lớn nhất của D2.2 là tư duy:
“Ai sai thì người đó chịu trách nhiệm”.
D2.2 yêu cầu bệnh viện chuyển sang tư duy:
“Điều gì trong hệ thống đã cho phép sai sót xảy ra?”.
Phân tích sự cố cần tập trung vào:
Quy trình;
Môi trường làm việc;
Giao tiếp;
Trang thiết bị;
Đào tạo và phân công nhiệm vụ.
4.2. Lựa chọn mức độ phân tích phù hợp
Không phải mọi sự cố đều cần phân tích sâu. Bệnh viện có thể:
Phân tích nhanh đối với sự cố nhẹ;
Phân tích chi tiết đối với sự cố nghiêm trọng hoặc có nguy cơ lặp lại.
Việc áp dụng linh hoạt giúp hệ thống không bị quá tải và vẫn đạt hiệu quả cải tiến.
5. Triển khai các giải pháp khắc phục và phòng ngừa tái diễn
Phân tích sự cố chỉ có ý nghĩa khi dẫn đến hành động cụ thể. Các giải pháp khắc phục cần:
Nhắm đúng nguyên nhân gốc;
Có người chịu trách nhiệm - đầu mối giải quyết (không phải theo nghĩa chịu trách nhiệm để phán xét/trừng phạt);
Có thời hạn thực hiện;
Có theo dõi kết quả.
Các giải pháp hiệu quả thường tập trung vào:
Điều chỉnh quy trình;
Chuẩn hóa thao tác;
Bổ sung công cụ hỗ trợ;
Đào tạo lại nhân viên;
Cải thiện giao tiếp và phối hợp.
6. Theo dõi, phản hồi và học hỏi từ sự cố
Một hệ thống báo cáo sự cố bền vững cần:
Phản hồi cho người đã báo cáo;
Chia sẻ bài học rút ra (ở mức phù hợp);
Theo dõi hiệu quả các biện pháp khắc phục;
Cập nhật hệ thống phòng ngừa nguy cơ.
Việc chia sẻ bài học từ sự cố giúp:
Nâng cao nhận thức chung;
Ngăn ngừa sự cố tương tự;
Củng cố văn hóa an toàn người bệnh.
7. Duy trì hệ thống báo cáo và phân tích sự cố
Để duy trì D2.2, bệnh viện cần:
Duy trì môi trường không đổ lỗi;
Đào tạo định kỳ về báo cáo sự cố;
Đánh giá định kỳ hiệu quả hệ thống báo cáo;
Lồng ghép nội dung sự cố vào cải tiến chất lượng chung.
Một hệ thống được duy trì tốt là hệ thống được sử dụng thường xuyên, không chỉ khi có đoàn kiểm tra.
8. Những lỗi thường gặp khi triển khai D2.2
Các lỗi phổ biến gồm:
Có quy trình nhưng nhân viên không biết hoặc không dám báo cáo;
Chỉ báo cáo sự cố nghiêm trọng, bỏ qua sự cố suýt xảy ra;
Phân tích mang tính hình thức;
Không triển khai hoặc không theo dõi giải pháp khắc phục;
Không phản hồi cho người báo cáo.
Những lỗi này khiến D2.2 trở thành tiêu chí “khó đạt” dù bệnh viện đã có hệ thống trên giấy.
9. Vai trò của D2.2 trong toàn bộ Chương D2
D2.2 là cơ chế học tập từ sai sót của bệnh viện. Khi D2.2 được triển khai đúng:
Bệnh viện học hỏi và cải tiến từ chính sai sót của mình;
D2.3 có cơ sở để triển khai các biện pháp phòng ngừa;
Văn hóa an toàn người bệnh được củng cố.
Ngược lại, nếu D2.2 không hoạt động thực chất, các sự cố sẽ lặp lại và niềm tin của nhân viên vào hệ thống an toàn sẽ suy giảm.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
