D2.1 là tiêu chí đi thẳng vào an toàn người bệnh, vì vậy mọi lỗi nhỏ tại hiện trường đều có thể trở thành lỗi lớn trong đánh giá. Dưới đây là những vấn đề thường gặp nhất.
1. Có hệ thống gọi nhưng không hoạt động ổn định
1.1. Chuông hỏng, đứt dây, pin yếu
1.2. Không kiểm tra định kỳ
1.3. Chỉ phát hiện khi đoàn đánh giá bấm thử
2. Có chuông nhưng không ai chịu trách nhiệm phản hồi
2.1. Không phân công rõ theo ca trực
2.2. Ai cũng nghĩ “người khác sẽ đến”
2.3. Chuông reo nhưng không có người phản ứng
3. Chuông buồng vệ sinh bị bỏ quên
3.1. Có lắp nhưng không hoạt động
3.2. Không ai thử chuông khi rà soát
3.3. Đây là lỗi rất hay bị đoàn đánh giá kiểm tra trực tiếp
4. Nhân viên tắt cảnh báo thiết bị vì “ồn”
4.1. Tắt cảnh báo máy thở, monitor
4.2. Quen dần với cảnh báo → chủ quan
4.3. Đây là lỗi nguy hiểm cho người bệnh
5. Phụ thuộc quá nhiều vào người nhà người bệnh
5.1. Người bệnh không được hướng dẫn rõ
5.2. Người nhà không có mặt → không ai gọi
5.3. D2.1 đánh giá trách nhiệm của bệnh viện, không của người nhà
6. Không hướng dẫn người bệnh ngay từ đầu
6.1. Không nói khi nhập viện
6.2. Không có biển hướng dẫn rõ ràng
6.3. Đoàn đánh giá hỏi người bệnh → trả lời không biết
7. Có camera nhưng không có người theo dõi
7.1. Camera lắp để “cho có”
7.2. Không phân công người xem
7.3. Camera không thay thế trách nhiệm con người
8. Không kiểm tra hệ thống theo bảng kiểm
8.1. Không có bảng kiểm
8.2. Có bảng kiểm nhưng không dùng
8.3. Không phát hiện lỗ hổng sớm
9. Không ghi nhận các lần phản hồi chậm
9.1. Sợ bị phê bình
9.2. Không có dữ liệu cải tiến
9.3. Lặp lại lỗi cũ
10. Lẫn lộn D2.1 với D2.2
10.1. Chỉ nói về xử trí cấp cứu
10.2. Quên mất phòng ngừa và phát hiện sớm
10.3. Bị đoàn đánh giá nhắc nhở
11. Đầu tư dàn trải, không theo ưu tiên nguy cơ
11.1. Lắp chuông đồng loạt nhưng thiếu bảo trì
11.2. Không ưu tiên khu vực nguy cơ cao
11.3. Hiệu quả thấp
12. Không đào tạo hoặc nhắc lại cho nhân viên
12.1. Nhân viên mới không được hướng dẫn
12.2. Nhân viên cũ chủ quan
12.3. Phản ứng không đồng đều
13. Không có cải tiến sau khi rà soát
13.1. Rà soát chỉ để báo cáo
13.2. Không theo dõi kết quả sau cải tiến
13.3. D2.1.15 không đạt
14. Chuông reo nhưng không ai nghe do tiếng ồn
14.1. Môi trường ồn
14.2. Không có giải pháp bổ trợ
14.3. Cần cải tiến cách báo động
15. Chủ quan vì “chưa từng xảy ra sự cố”
15.1. Không có sự cố ≠ không có nguy cơ
15.2. D2.1 là tiêu chí phòng ngừa, không chờ sự cố
16. Không chuẩn bị cho kiểm tra thực địa
16.1. Nhân viên không biết đoàn sẽ hỏi gì
16.2. Trả lời mâu thuẫn
16.3. Bị trừ điểm không đáng
17. Dấu hiệu sớm cho thấy D2.1 đang triển khai sai hướng
17.1. Chuông có nhưng ít ai dùng
17.2. Nhân viên né chuông
17.3. Người bệnh không tin hệ thống
18. Bài học rút ra khi triển khai D2.1
Chi tiết nhỏ quyết định an toàn lớn;
Phản ứng nhanh quan trọng hơn thiết bị hiện đại;
Trách nhiệm rõ ràng quan trọng hơn văn bản đẹp.
D2.1 không khó về mặt kỹ thuật, nhưng:
Dễ chủ quan;
Dễ bỏ sót;
Dễ hình thức.
Tránh được các vấn đề trên, bệnh viện sẽ:
Bảo vệ người bệnh tốt hơn;
Tạo nền tảng cho D2.2;
Và thể hiện văn hóa an toàn thật sự.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
