3. Tài liệu hệ thống quản lý cần có [D3.3]

1. Vai trò của tài liệu hệ thống quản lý trong tiêu chí D3.3

Trong D3.3, tài liệu hệ thống quản lý không nhằm chứng minh “bệnh viện có gửi báo cáo hay không”, mà nhằm chứng minh rằng bệnh viện:

• Có cách thức phối hợp và báo cáo được chuẩn hóa;

• Bảo đảm tính kịp thời, đầy đủ, chính xác của thông tin gửi cơ quan quản lý;

• Có khả năng duy trì lâu dài, không phụ thuộc vào một cá nhân hay một nhiệm kỳ lãnh đạo.

Đây là điểm mà đoàn kiểm tra thường đánh giá rất kỹ.

2. Quy trình phối hợp và báo cáo hoạt động quản lý chất lượng

Đây là tài liệu trung tâm của tiêu chí D3.3.

Quy trình cần mô tả rõ:

• Phạm vi các hoạt động phối hợp với Bộ Y tế, Sở Y tế, cơ quan quản lý trực tiếp;

• Các loại báo cáo, phản hồi thông tin liên quan đến quản lý chất lượng;

• Trình tự thực hiện: tiếp nhận yêu cầu – phân công – tổng hợp – kiểm tra – phê duyệt – gửi – lưu trữ;

• Thời hạn xử lý nội bộ để bảo đảm đúng hạn theo công văn;

• Trách nhiệm của từng đơn vị trong từng bước.

Quy trình này trực tiếp đáp ứng các tiểu mục D3.3.1, D3.3.2 và D3.3.7.

Trong giai đoạn đầu, có thể chỉ cần kế hoạch, nhưng sau khi hoạt động KTĐG đã thành thường quy, việc "đóng gói" thành TLHTQL là cần thiết và thể hiện sự "chuyên nghiệp" của hệ thống QLCL bệnh viện.

3. Danh mục và lịch theo dõi các báo cáo quản lý chất lượng

Bệnh viện cần có danh mục báo cáo quản lý chất lượng chính thức, được cập nhật hằng năm.

Danh mục cần thể hiện:

• Tên báo cáo;

• Cơ quan yêu cầu;

• Chu kỳ hoặc thời hạn gửi;

• Đơn vị phụ trách chuẩn bị nội dung;

• Tình trạng hoàn thành.

Tài liệu này giúp:

• Không bỏ sót báo cáo;

• Chủ động chuẩn bị;

• Đáp ứng đầy đủ số lượng báo cáo theo yêu cầu (D3.3.4).

Cập nhật các danh mục này trên clbv.vn hàng năm nhé

4. Hướng dẫn chuẩn bị nội dung báo cáo quản lý chất lượng

Để bảo đảm chất lượng báo cáo, bệnh viện cần có tài liệu hướng dẫn:

• Cấu trúc nội dung báo cáo theo từng loại;

• Yêu cầu về số liệu, minh chứng;

• Nguyên tắc trình bày, diễn giải;

• Các lỗi thường gặp cần tránh.

Tài liệu này giúp bảo đảm:

• Báo cáo đầy đủ thông tin;

• Thực hiện đúng hướng dẫn của cơ quan quản lý;

• Đáp ứng các tiểu mục D3.3.5 và D3.3.8.

5. Quy trình kiểm soát chất lượng số liệu và thông tin báo cáo

Một yêu cầu cốt lõi của D3.3 là độ tin cậy của thông tin báo cáo.

Bệnh viện cần xây dựng tài liệu quy định:

• Nguồn số liệu chính thức cho từng nội dung;

• Cách đối chiếu, kiểm tra số liệu giữa các phòng ban;

• Trách nhiệm xác nhận số liệu trước khi gửi;

• Xử lý khi phát hiện sai lệch.

Quy trình này đáp ứng trực tiếp tiểu mục D3.3.6.

6. Hướng dẫn phản hồi, giải trình và cung cấp thông tin bổ sung

Trong thực tế, sau khi gửi báo cáo, cơ quan quản lý thường yêu cầu:

• Giải trình thêm;

• Bổ sung số liệu;

• Góp ý dự thảo văn bản, tiêu chí;

• Cung cấp hình ảnh, minh chứng.

Bệnh viện cần có hướng dẫn:

• Tiếp nhận yêu cầu bổ sung;

• Phân công xử lý;

• Kiểm soát nội dung phản hồi;

• Theo dõi thời hạn phản hồi.

Tài liệu này giúp đáp ứng tốt tiểu mục D3.3.7.

7. Hồ sơ lưu trữ công văn và báo cáo quản lý chất lượng

D3.3 yêu cầu bệnh viện có khả năng truy xuất nhanh các tài liệu liên quan.

Do đó cần có quy định về:

• Danh mục hồ sơ cần lưu;

• Thời gian lưu trữ;

• Nơi lưu trữ (bản giấy, điện tử);

• Trách nhiệm quản lý hồ sơ.

Hồ sơ này là bằng chứng trực tiếp cho tiểu mục D3.3.3.

8. Hồ sơ ghi nhận đóng góp chuyên môn và chia sẻ kinh nghiệm

Đối với các mức cao của D3.3, bệnh viện cần chuẩn bị:

• Hồ sơ ghi nhận cán bộ tham gia xây dựng chính sách, tiêu chí;

• Hồ sơ tham gia hội nghị, hội thảo về quản lý chất lượng;

• Tài liệu trình bày, báo cáo chia sẻ kinh nghiệm cải tiến.

Nhóm tài liệu này đáp ứng các tiểu mục D3.3.9 và D3.3.10.

9. Hồ sơ công cụ, tài liệu, phần mềm quản lý chất lượng do bệnh viện xây dựng

Ở mức cao nhất, bệnh viện cần lưu trữ:

• Các công cụ, biểu mẫu, hướng dẫn do bệnh viện xây dựng;

• Hồ sơ chia sẻ cho cơ quan quản lý;

• Phản hồi, tiếp nhận từ cơ quan quản lý.

Tài liệu này đáp ứng tiểu mục D3.3.11 và thể hiện vai trò chủ động của bệnh viện.

10. Liên thông tài liệu D3.3 với hệ thống quản lý chất lượng chung

Các tài liệu của D3.3 cần được liên thông với:

• Hệ thống tài liệu D3.1 (đánh giá và công bố chất lượng);

• Hệ thống tài liệu D3.2 (đo lường và cải tiến);

• Sổ tay chất lượng và quy trình quản lý chất lượng chung.

Khi liên thông, D3.3 sẽ không bị tách rời thành “công việc hành chính đơn lẻ”.

Tóm lại – Tài liệu hệ thống quản lý cần có cho tiêu chí D3.3

Tóm lại, bộ tài liệu hệ thống quản lý tối thiểu cho tiêu chí D3.3 gồm:

1. Quy trình phối hợp và báo cáo hoạt động quản lý chất lượng.

2. Danh mục và lịch theo dõi các báo cáo quản lý chất lượng.

3. Hướng dẫn chuẩn bị nội dung báo cáo quản lý chất lượng.

4. Quy trình kiểm soát chất lượng số liệu và thông tin báo cáo.

5. Hướng dẫn phản hồi, giải trình và cung cấp thông tin bổ sung.

6. Quy định lưu trữ công văn, báo cáo quản lý chất lượng.

7. Hồ sơ ghi nhận đóng góp chuyên môn và chia sẻ kinh nghiệm.

8. Hồ sơ công cụ, tài liệu, phần mềm quản lý chất lượng do bệnh viện xây dựng.

Các tài liệu này là nền tảng để D3.3 vận hành bền vững, thể hiện bệnh viện là một thành phần tích cực và có trách nhiệm trong hệ thống quản lý chất lượng y tế.