2. Văn bản hành chính (bao gồm kế hoạch, thông báo, công văn, quyết định) cần ban hành [D2.3]

1. Vai trò của hệ thống văn bản đối với tiêu chí D2.3

Đối với tiêu chí D2.3, văn bản hành chính không chỉ mang tính hình thức, mà là bằng chứng thể hiện rõ:

• Lãnh đạo bệnh viện nhận diện được nguy cơ và chủ động chỉ đạo phòng ngừa.

• Các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa được triển khai có tổ chức, có phân công, có theo dõi.

• Hoạt động phòng ngừa sự cố được tích hợp vào quản trị rủi ro và cải tiến chất lượng, không phải phong trào ngắn hạn.

Một bệnh viện không có hoặc có rất ít văn bản định hướng phòng ngừa sự cố, thường bị đánh giá là:

• Triển khai D2.3 mang tính đối phó;

• Phụ thuộc vào cá nhân;

• Không bền vững khi thay đổi lãnh đạo hoặc nhân sự.

2. Nhóm văn bản chỉ đạo, định hướng chung

Tham khảo tiêu chí D2.1 D2.2 - sử dụng chung các văn bản chỉ đạo

3. Nhóm văn bản kế hoạch triển khai phòng ngừa sự cố y khoa

3.1. Kế hoạch triển khai các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa hằng năm

Đây là văn bản trọng tâm nhất của tiêu chí D2.3.

Kế hoạch cần thể hiện rõ:

• Căn cứ xây dựng kế hoạch (kết quả báo cáo, phân tích sự cố D2.2).

• Các nhóm nguy cơ ưu tiên được lựa chọn.

• Danh mục biện pháp phòng ngừa tương ứng với từng nguy cơ.

• Lộ trình triển khai theo thời gian.

• Đơn vị chủ trì, đơn vị phối hợp.

• Hình thức giám sát, đánh giá.

Đối với bệnh viện tuyến huyện, tỉnh:

• Kế hoạch nên tập trung vào 3–5 nguy cơ phổ biến, dễ xảy ra.

• Tránh xây dựng kế hoạch quá tham vọng nhưng không thực hiện được.

Đối với bệnh viện tuyến trung ương, chuyên khoa:

• Có thể tách kế hoạch phòng ngừa sự cố theo từng lĩnh vực chuyên sâu (phẫu thuật, hồi sức, thuốc, thiết bị…).

Có thể kết hợp với kế hoạch báo cáo sự cố, khi hệ thống đã ổn. Nếu chưa ổn cần ban hành riêng để thúc đẩy. Hoặc kế hoạch đảm bảo/nâng cao An toàn người bệnh và nhân viên y tế.

4. Nhóm văn bản hướng dẫn và triển khai thực hiện

4.1. Thông báo triển khai các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa

Mục đích:

• Truyền thông chính thức đến toàn thể khoa/phòng.

• Thống nhất nhận thức và yêu cầu thực hiện.

Nội dung cần có:

• Tóm tắt nguy cơ, sự cố đã ghi nhận.

• Các biện pháp phòng ngừa trọng tâm.

• Thời gian bắt đầu áp dụng.

• Yêu cầu khoa/phòng phổ biến và tổ chức thực hiện.

Thông báo này thường được ban hành:

• Sau khi kế hoạch được phê duyệt.

• Trước các đợt triển khai, giám sát chuyên đề.

Có thể ban hành để thúc đẩy, chấn chỉnh nếu cần thiết. Khi kế hoạch, quy trình đang "chạy" ổn thì không cần.

4.2. Công văn chỉ đạo triển khai phòng ngừa sự cố tại các khoa/phòng nguy cơ cao

Mục đích:

• Tập trung chỉ đạo vào các khoa/phòng có nguy cơ cao.

• Thể hiện sự quản lý có trọng tâm, trọng điểm.

Nội dung cần có:

• Xác định rõ khoa/phòng được áp dụng.

• Yêu cầu cụ thể về biện pháp phòng ngừa.

• Thời hạn hoàn thành và báo cáo kết quả.

• Trách nhiệm của Trưởng khoa/Trưởng đơn vị.

Ban hành khi cần thiết. Nhóm cũng đưa các ví dụ, nhưng ACE chỉ dùng khi mình thật sự cần thôi nhé.

5. Nhóm văn bản phân công trách nhiệm

5.1. Quyết định phân công nhiệm vụ phòng ngừa sự cố y khoa

Mục đích:

• Làm rõ “ai làm gì” trong triển khai D2.3.

• Tránh tình trạng đùn đẩy trách nhiệm khi xảy ra sự cố.

Nội dung cần thể hiện:

• Vai trò của lãnh đạo bệnh viện.

• Vai trò của Phòng/Tổ Quản lý chất lượng.

• Trách nhiệm của các khoa lâm sàng, cận lâm sàng.

• Trách nhiệm phối hợp của các phòng chức năng.

Lồng ghép trong Quy trình quản lý sự cố Y khoa. Chỉ tách riêng nếu thật sự cần thiết.

6. Nhóm văn bản phục vụ theo dõi, đánh giá

6.1. Kế hoạch hoặc thông báo kiểm tra, giám sát việc thực hiện biện pháp phòng ngừa

Mục đích:

• Bảo đảm biện pháp phòng ngừa được thực hiện thực chất.

• Là căn cứ đánh giá hiệu quả của D2.3.

Nội dung cần có:

• Thời gian kiểm tra, giám sát.

• Nội dung trọng tâm cần giám sát.

• Đơn vị được kiểm tra.

• Hình thức báo cáo, phản hồi kết quả.

7. Mối liên hệ giữa văn bản D2.3 với các tiêu chí khác

Hệ thống văn bản của D2.3 cần:

• Liên thông với văn bản D2.2 (báo cáo, phân tích sự cố).

• Gắn với kế hoạch cải tiến chất lượng (D1.2).

• Là đầu vào cho hoạt động đo lường, đánh giá (D3).

Nếu văn bản D2.3 tồn tại rời rạc, không kết nối, đoàn đánh giá thường nhận định rằng:

“Bệnh viện có triển khai trên giấy nhưng chưa hình thành hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa.”

Tóm lại, các văn bản cần có cho tiêu chí D2.3 gồm có:

1. Kế hoạch triển khai các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa (năm hoặc giai đoạn).

2. Thông báo triển khai các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa.

3. Công văn chỉ đạo các khoa/phòng nguy cơ cao thực hiện biện pháp phòng ngừa.

4. Quyết định phân công nhiệm vụ trong công tác phòng ngừa sự cố y khoa. (Nếu chưa có quy trình)

5. Kế hoạch hoặc thông báo kiểm tra, giám sát việc thực hiện biện pháp phòng ngừa.

👉 ACE đồng nghiệp có thể tải về tham khảo từ cây thư mục cuốn sách.