5. FAQ – Câu hỏi thường gặp khi triển khai [D2.2]

1. D2.2 có yêu cầu bệnh viện không được để xảy ra sự cố y khoa không?

Không.

D2.2 không đánh giá việc có hay không có sự cố, mà đánh giá:

• Có ghi nhận trung thực không;

• Có học tập và cải tiến không.

Bệnh viện “không có sự cố nào” thường bị nghi ngờ che giấu.

2. Nhân viên rất sợ báo cáo sự cố, làm sao triển khai được D2.2?

Đây là vấn đề phổ biến nhất.

Giải pháp:

• Lãnh đạo cam kết không đổ lỗi;

• Cho phép báo cáo tự nguyện, ẩn danh;

• Không dùng báo cáo sự cố cho kỷ luật cá nhân.

3. Có bắt buộc phải báo cáo cả near miss không?

Có – và rất quan trọng.

• Near miss giúp phát hiện lỗ hổng hệ thống;

• Báo cáo near miss an toàn hơn sự cố đã gây hại;

• D2.2 đánh giá cao bệnh viện có nhiều near miss.

4. Báo cáo sự cố có bắt buộc phải ghi tên người gây lỗi không?

Không.

• Chỉ cần ghi:

  • Diễn biến;

  • Thời gian;

  • Địa điểm;

  • Nguy cơ.

Ghi tên cá nhân thường làm hệ thống chết yểu.

5. Báo cáo sự cố bằng giấy có đạt D2.2 không?

Có.

• Phần mềm là lợi thế;

• Nhưng không bắt buộc.

Quan trọng là:

• Nhân viên biết báo ở đâu;

• Có người tiếp nhận;

• Có xử lý sau báo cáo.

6. Nếu báo cáo xong nhưng không thấy phản hồi thì sao?

• Nhân viên sẽ ngừng báo cáo;

• D2.2.12 và D2.2.14 khó đạt.

Giải pháp:

• Phải có phản hồi;

• Có chia sẻ bài học;

• Không để báo cáo “rơi vào im lặng”.

7. Có cần phân tích tất cả các sự cố không?

Không.

• Sự cố nhẹ: ghi nhận, nhắc nhở;

• Sự cố nghiêm trọng, tái diễn: phân tích nguyên nhân gốc rễ.

Làm quá nhiều RCA sẽ quá tải hệ thống.

8. Phòng QLCL có phải chịu trách nhiệm mọi sự cố không?

Không.

• Phòng QLCL là đầu mối;

• Trách nhiệm chuyên môn vẫn thuộc khoa/phòng liên quan.

9. Có cần báo cáo sự cố ngay lập tức không?

• Nên báo cáo sớm nhất có thể;

• Không yêu cầu hoàn thiện hồ sơ ngay;

• Có thể bổ sung thông tin sau.

10. Báo cáo sự cố có ảnh hưởng đến thi đua, khen thưởng không?

Không nên.

• Nếu báo cáo gắn với thi đua trừ điểm → nhân viên không dám báo;

• Nên ghi nhận tinh thần báo cáo trung thực.

11. Làm sao chứng minh bệnh viện “không đổ lỗi”?

• Có chính sách;

• Có thực hành thực tế;

• Có ví dụ sự cố được xử lý không kỷ luật.

Đoàn đánh giá hỏi rất kỹ điểm này.

12. Đoàn đánh giá có hỏi trực tiếp nhân viên không?

Có.

• Hỏi:

  • Có dám báo cáo không?

  • Báo cáo rồi có bị trách phạt không?

Câu trả lời của nhân viên quyết định điểm D2.2.

13. Có cần đào tạo riêng về D2.2 không?

Nên lồng ghép.

• Trong đào tạo an toàn người bệnh;

• Trong sinh hoạt khoa;

• Trong giao ban.

14. Nếu báo cáo sự cố tăng nhiều, có bị đánh giá xấu không?

Ngược lại.

• Tăng báo cáo = hệ thống sống;

• Giảm đột ngột = cần cảnh giác.

15. Phòng QLCL làm gì khi nhận quá nhiều báo cáo?

• Phân loại;

• Ưu tiên;

• Phân tích xu hướng.

Không cần phân tích sâu từng sự cố nhỏ.

16. Có cần lưu trữ báo cáo sự cố lâu dài không?

Có.

• Phục vụ:

  • Phân tích xu hướng;

  • Đánh giá cải tiến;

  • Tiếp đoàn đánh giá.

17. Dấu hiệu cho thấy D2.2 đang triển khai đúng hướng?

• Nhân viên chủ động báo cáo;

• Có near miss;

• Có cải tiến sau sự cố;

• Không có tâm lý sợ hãi.

18. Dấu hiệu cho thấy D2.2 đang triển khai sai hướng?

• Không có báo cáo;

• Chỉ báo cáo khi có đoàn kiểm tra;

• Nhân viên né tránh câu hỏi.

19. Bài học lớn nhất khi triển khai D2.2

Hệ thống báo cáo chỉ sống khi nhân viên cảm thấy an toàn hơn khi báo cáo so với khi im lặng.

Triển khai D2.2 thành công khi:

• Báo cáo trở thành thói quen;

• Sự cố trở thành bài học;

• Và cải tiến trở thành phản xạ tổ chức.