Sai sót trong sử dụng thuốc – SOPs là hàng rào an toàn bắt buộc

Thuốc là vũ khí quan trọng trong điều trị, nhưng cũng là nguồn rủi ro lớn nếu sử dụng không đúng. Nhiều bệnh viện đã ghi nhận sai sót trong kê đơn, cấp phát, hoặc sử dụng thuốc trên người bệnh. Đây không chỉ là sự cố chuyên môn, mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến niềm tin của xã hội đối với hệ thống y tế.

1. Thực trạng

• Nhân viên y tế thỉnh thoảng nhầm liều, nhầm đường dùng, nhầm thuốc có tên na ná.

• Hồ sơ kê đơn không đầy đủ, khiến khoa Dược khó kiểm tra chéo.

• Một số khoa phòng lưu trữ thuốc không đúng quy định, dẫn đến lẫn lộn hoặc quá hạn.

• Khi phát hiện sai sót, bệnh viện thường xử lý bằng nhắc nhở hoặc văn bản rút kinh nghiệm, nhưng không tạo thay đổi lâu dài.

2. Nguyên nhân

• Thiếu SOPs chi tiết cho quy trình dùng thuốc: Không có hướng dẫn rõ ràng từ kê đơn, cấp phát, pha chế đến theo dõi sau dùng.

• Đào tạo chưa hệ thống: Nhân viên mới học theo người cũ, dễ lặp lại sai sót.

• Thiếu cơ chế kiểm soát nhiều tầng: Không có SOPs về kiểm tra chéo giữa bác sĩ – điều dưỡng – dược sĩ.

• Hệ thống công nghệ chưa được tích hợp: Nhiều bệnh viện vẫn dùng hồ sơ giấy, dẫn đến phụ thuộc vào trí nhớ.

3. Hệ quả

• Nguy cơ gây hại cho người bệnh: Sai liều, sai thuốc có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.

• Gia tăng sự cố y khoa báo cáo: Khi sai sót lặp lại, bệnh viện bị đánh giá thấp về chất lượng an toàn người bệnh.

• Tổn hại niềm tin: Gia đình người bệnh lo lắng, dễ dẫn đến khiếu nại, tranh chấp.

• Nhân viên chịu áp lực tâm lý: Người mắc sai sót thường bị kỷ luật hoặc chỉ trích, nhưng không được hỗ trợ cải tiến hệ thống.

4. Giải pháp bằng SOPs

• Xây dựng SOPs cho toàn bộ chu trình thuốc: từ kê đơn → cấp phát → pha chế → sử dụng → theo dõi phản ứng.

• Chuẩn hóa quy trình “5 đúng”: đúng người bệnh – đúng thuốc – đúng liều – đúng đường – đúng thời gian.

• Đào tạo định kỳ và kiểm tra kỹ năng: Không chỉ học lý thuyết mà cần thực hành tình huống mô phỏng.

• SOPs về kiểm soát nhiều tầng: Bác sĩ kê đơn, dược sĩ kiểm tra, điều dưỡng đối chiếu trước khi dùng thuốc.

• Ứng dụng công nghệ hỗ trợ: Kết nối HIS – LIS – Dược để cảnh báo tự động khi có nguy cơ nhầm lẫn.

Sai sót trong sử dụng thuốc không thể chỉ giải quyết bằng văn bản nhắc nhở. SOPs chính là hàng rào an toàn bắt buộc, giúp hệ thống kiểm soát chặt chẽ từ đầu đến cuối, bảo vệ người bệnh và củng cố uy tín bệnh viện.