1. ĐẠI CƯƠNG
Cột sống vùng lưng, thắt lưng có liên quan đến nhiều tạng ở phía trên là lồng ngực và phía dưới là ổ bụng, có cơ hoành bám D11-D12, nên các kỹ thuật can thiệp vào vùng này có một số đặc điểm riêng. Chúng tôi mô tả kỹ thuật mổ cột sống vùng lưng - thắt lưng D12-L1 phía bên trái cột sống để tìm, nạo vét, lấy bỏ tổn thương lao, giải phóng tủy sống bị chèn ép.
Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp lao cột sống không có sự phá hủy xương nghiêm trọng, không có gù và không có mất vững cột sống. Phẫu thuật cần kết hợp với điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao đầy đủ theo quy định.
2. CHỈ ĐỊNH
Tổn thương lao cột sống lưng - thắt lưng có chèn ép tủy (bởi áp xe, xương chết..) gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn hai chi dưới.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có các rối loạn về hô hấp, tim mạch cấp, rối loạn chức năng đông/ chảy máu.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật mổ cột sống, mổ lồng ngực, bụng, xử lý tai biến trong và sau phẫu thuật.
- Gây mê viên: gây mê nội khí quản có kinh nghiệm, theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ người bệnh trong và sau phẫu thuật.
4.2. Dụng cụ
Bộ dụng cụ cột sống.
4.3. Người bệnh
- Được giải thích kỹ về cuộc phẫu thuật và tình hình bệnh tật, khả năng hồi phục tổn thương.
4.4. Hồ sơ bệnh án
- Đầy đủ theo quy định: thủ tục hành chính, giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức.
- Ghi nhận xét trước phẫu thuật về tình trạng người bệnh, mức độ ép tủy, tiên lượng phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
- Các xét nghiệm về máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm, trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Xquang cột sống vùng lưng - thắt lưng thẳng, nghiêng thường quy và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống.
- Xquang phổi thường quy.
- Điều trị bằng thuốc chống lao trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Tư thế
Người bệnh nằm nghiêng 90 độ, có một gối độn giữa thành ngực phải và bàn mổ để các khe sườn bên mổ được giãn ra hơn.
5.2. Vô cảm
Gây mê nội khí quản.
5.3. Kỹ thuật
- Sát trùng rộng rãi vùng phẫu thuật bằng dung dịch betadine.
- Đường rạch da là đường cong khoảng 10-12cm, từ đường trắng bên trái kéo lên trên đến dọc theo xương sườn 10, phía sau dừng lại ở cơ cạnh cột sống. Đây là đường thuận lợi để vào trước D12-L1.
- Cắt các cơ bằng dao điện.
- Cắt cơ gian sườn theo đường bờ dưới của xương sườn 10.
- Thận trọng tách lá thành màng phổi ra khỏi thành ngực, tránh gây rách màng phổi thành, đẩy màng phổi và nhu mô phổi ra phía trước.
- Xác định cơ hoành và ranh giới giữa khoang màng phổi với các thành phần dưới hoành.
- Chân cơ hoành được đánh dấu và cắt qua ở phía trước.
- Banh rộng vết mổ bằng Finocietto.
- Tiếp tục bóc tách để đẩy thận ra trước, bộc lộ phần trên cơ thắt lưng chậu và ra sau dùng ngón tay đẩy nhẹ nhàng lá thành màng phổi lên trên để bộc lộ D12-L1.
- Chân cơ hoành ở phía sau cũng được đánh dấu (bằng khâu đính hai mép cơ) và cắt ngang qua 2-3cm để vào cột sống.
- Bộc lộ rõ vùng mổ D12-L1.
- Xác định nhánh động mạch liên sườn 12 và động mạch thân đốt sống L1, thắt và cắt bỏ chúng; thân đốt sống bộc lộ ngay dưới các mạch này.
- Kiểm tra đánh giá tổn thương ở cột sống, tìm điểm thuận lợi để mở vào ổ áp xe.
- Hút hết mủ và tổ chức viêm lao, bã đậu, lấy hết các mảnh xương chết, đĩa đệm bị hỏng, giải ép tủy và rễ thần kinh, nạo sạch lòng ổ, lau rửa bằng nước ô xy già và betadine, cầm máu kỹ vùng mổ.
- Lấy tổ chức tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh, lấy mủ làm xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh đồ.
- Rửa sạch vùng mổ bằng nước muối sinh lý.
- Đặt hai ống dẫn lưu vào vùng mổ (ngoài khoang màng phổi) để bơm rửa, để ống dẫn lưu 7-10 ngày.
- Kiểm tra an toàn vùng phẫu thuật.
- Khâu phục hồi vết mổ theo các lớp giải phẫu.
Lưu ý:
- Nếu có rách màng phổi hoặc điểm khâu phục hồi chân cơ hoành phía sau không được chắc chắn (do cạnh thành ổ áp xe không vững) thì nên đặt một ống dẫn lưu khoang màng phổi, hút áp lực thấp, rút sau 1 đến 2 ngày.
- Các kỹ thuật chỉnh hình: ghép xương, thay thế thân đốt sống, nẹp vít phía trước hoặc nẹp vít cả hai đường trước và sau cho lao cột sống ngực - lưng, trong trường hợp có chỉ định, có thể áp dụng đường mổ này.
6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
6.1. Theo dõi: (lưu ý đặc biệt với người cao tuổi).
- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Chảy máu vùng mổ.
- Bội nhiễm viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
- Loét vùng cùng cụt do tì đè (do bệnh nhân liệt, nằm lâu).
- Thể trạng suy kiệt.
6.2. Xử lý
- Nếu có chảy máu: mở vết mổ cầm máu.
- Kháng sinh chống bội nhiễm viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
- Tăng cường dinh dưỡng và sức đề kháng.
- Xoa bóp vận động thụ động
- Lưu ý:
+ Bất động tương đối tại giường phẳng cứng 6 đến 8 tuần
+ Dùng thuốc chống lao đầy đủ theo phác đồ quy định ngay sau khi phẫu thuật.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
