Phẫu thuật chỉnh hình khớp gối do lao

1. ĐẠI CƯƠNG

Khớp gối là một khớp to và nông, khi bị tổn thương lao khớp, có thể dễ dàng chọc hút dịch, sinh thiết bao khớp hoặc nội soi khớp chẩn đoán; nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, bệnh khỏi hoàn toàn, không có di chứng. Tuy nhiên trên thực tế, người bệnh lao khớp gối thường đến muộn, có nhiều biến chứng kèm theo như sưng đau, biến dạng khớp, rò mủ khớp; trên phim Xquang, nhất là phim chụp cắt lớp thường đã có sự hủy xương, đặc biệt là các hốc hủy xương lớn ở đầu dưới xương đùi, ở mâm chày chứa đầy các cục xương chết, chất hoại tử bã đậu nếu không có can thiệp tích cực, bệnh rất lâu khỏi, khớp thường dính cứng tư thế gấp, phần mềm quanh khớp xơ dính nhanh, rất khó cho việc phục hồi chức năng khớp. Phẫu thuật nhằm lấy hết tổ chức viêm lao, xương chết; có nhiều trường hợp phải làm cứng khớp (arthrodèse) mới loại hết được tổn thương và đặt khớp ở tư thế người bệnh có thể đi lại tốt. Phẫu thuật cần phối hợp với điều trị nội khoa đầy đủ.

2. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lao khớp gối có hủy xương nhiều kèm biến dạng khớp gối.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các rối loạn về hô hấp, tim mạch cấp, rối loạn chức năng đông/chảy máu.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật mổ xương khớp, chỉnh hình, xử lý tai biến trong và sau phẫu thuật.
- Gây mê viên: gây mê có kinh nghiệm, theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ người bệnh trong và sau phẫu thuật.

4.2. Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật chung.

4.3. Người bệnh

- Được giải thích kỹ về cuộc phẫu thuật và tình hình bệnh tật, khả năng hồi phục tổn thương.

4.4. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ theo qui định: thủ tục hành chính, cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức.
- Ghi nhận xét trước phẫu thuật về tình trạng người bệnh, mức độ tổn thương, tiên lượng hồi phục chức năng khớp sau phẫu thuật.
- Các xét nghiệm về máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm, trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Xquang khớp gối thẳng nghiêng thường quy và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ khớp gối.
- Xquang phổi thường quy.
- Điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa.

5.2. Vô cảm

Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng.

5.3. Kỹ thuật

- Sát trùng rộng rãi vùng phẫu thuật bằng dung dịch betadine.
- Đặt ga - rô trên gối càng cao càng tốt, phủ vải riêng chân mổ.
- Đường rạch: có thể lựa chọn:
+ Nếu khớp còn cử động, phần mềm quanh khớp còn tương đối tốt, rạch da chính giữa trước khớp gối 15-20cm, phía trên cách xương bánh chè 8-10cm, phía dưới cách chỗ bám gân cơ tứ đầu 2-3cm; vào khớp theo đường phía trong xương bánh chè, cắt một phần cơ rộng trong, bộc lộ và lật xương bánh chè ra ngoài, giữ nguyên gân cơ tứ đầu, bộc lộ toàn bộ khối lồi cầu và mâm chày.
+ Nếu khớp gấp, phần mềm quanh khớp xơ dính, dự kiến phải mổ làm cứng khớp, đường rạch da hình chữ U, cắt ngang qua gân cơ tứ đầu, lật xương bánh chè lên trên để bộc lộ khớp được nhiều nhất.
- Kiểm tra đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xem tình trạng các diện khớp, bao khớp.
- Có hai tình huống để cân nhắc:
+ Nếu các diện khớp còn tương đối tốt, sụn khớp chưa bị hư hại nhiều, các hốc hủy xương nhỏ, nông thì nên cố gắng điều trị bảo tồn, chỉ nạo vét, cắt lọc những phần xơ gây dính xung quanh khớp, làm sạch ổ khớp, để khớp tư thế thẳng trục, gấp 10 độ; đặt một dẫn lưu, khâu phục hồi vùng mổ theo các lớp giải phẫu. Có thể bó bột có rạch dọc hoặc nẹp đùi - cẳng - bàn chân khoảng 4 tuần, dùng thuốc lao đầy đủ, chờ vết mổ liền sẹo, cho tập vận động sớm.
+ Nếu tổn thương xương khớp nhiều, phần mềm quanh khớp xơ dính, không duỗi khớp được, cần mổ hàn khớp: lần lượt cắt phía mâm chày, đường cắt vuông góc với trục xương, cắt khoảng 9-10mm, bộc lộ đến xương xốp, nếu có các hốc hủy xương nằm sâu dưới mặt cắt thì chỉ cần nạo vét sạch đến đáy; tương tự tạo mặt cắt phía xương đùi, cắt khoảng 9-10mm, đến tổ chức xương xốp, nạo vét sạch ổ lao, rửa vùng mổ nhiều lần; áp hai mặt cắt khít vào nhau, tư thế khớp thẳng trục và gấp khớp 10 đến 15 độ. Đặt một dẫn lưu tránh máu tụ.
- Khâu phục hồi vùng mổ theo các lớp giải phẫu.
- Băng ép vết mổ, tháo ga - rô, để chân cao.
- Bó bột đùi - cẳng - bàn chân có rạch dọc, để bột 4 tuần.
- Cho người bệnh tập phục hồi chức năng sớm.

6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi (lưu ý đặc biệt với người cao tuổi).

Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

6.2. Xử lý

- Thuốc giảm đau.
- Kháng sinh chống bội nhiễm 7-10 ngày.
- Chống suy kiệt, tăng cường dinh dưỡng và sức đề kháng.
- Xoa bóp vận động thụ động.
- Thường không phải xử lý gì đặc biệt.