Phẫu thuật lao cột sống thắt lưng - cùng

1. ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương lao cột sống vùng thắt lưng - cùng (hay gặp ở L4-5, S1-2) thường có diễn biến phức tạp: hay gặp mảnh xương chết, áp xe lạnh do lao có thể hình thành tại chỗ hoặc len lỏi vào vùng mặt trước xương cùng, vỡ vào bóng trực tràng hoặc áp xe theo bó cơ đái chậu qua bẹn xuống tam giác đùi, mặt trong đùi, cá biệt áp xe lan xuống tận khoeo chân. Để không bỏ sót tổn thương, cần có chụp phim cộng hưởng từ cột sống hoặc khám xét kỹ lưỡng của siêu âm.

2. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lao cột sống thắt lưng - cùng có xương chết, áp xe cần được loại bỏ, phối hợp với điều trị nội khoa, sớm loại bỏ ổ lao, giải quyết triệu chứng sưng đau cho người bệnh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các rối loạn về hô hấp, tim mạch cấp, rối loạn chức năng đông/chảy máu, có các bệnh mạn tính kèm theo như suy tim, suy gan, suy thận.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật mổ cột sống, phẫu thuật bụng, xử lý tai biến trong và sau phẫu thuật.
- Gây mê viên: gây mê nội khí quản có kinh nghiệm, theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ người bệnh trong và sau phẫu thuật.

4.2. Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật chung.

4.3. Người bệnh

- Được giải thích kỹ về cuộc phẫu thuật và tình hình bệnh tật, khả năng hồi phục tổn thương.

4.4. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ theo quy định: thủ tục hành chính, giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức.
- Ghi nhận xét trước phẫu thuật về tình trạng người bệnh, mức độ tổn thương.
- Các xét nghiệm về máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm, trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Xquang cột sống vùng thắt lưng - cùng thẳng, nghiêng thường quy và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống.
- Xquang phổi thường quy.
- Điều trị bằng thuốc chống lao trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, tùy vị trí nơi tổn thương mà có thể kê thêm một gối độn ở phía dưới để bộc lộ vùng mổ được rõ ràng nhất.

5.2. Vô cảm

Gây mê nội khí quản.

5.3. Kỹ thuật

- Sát trùng vùng phẫu thuật bằng dung dịch betadine.
- Đường rạch: rạch da 6-8 cm, song song với cung đùi, cách cung đùi khoảng 4 cm, phía sau cách gai chậu trước trên 3 cm.
- Lần lượt rạch cân cơ chéo lớn, cắt ngang qua cơ chéo bé, cắt ngang qua cơ ngang bụng.
- Tách và đẩy phúc mạc nhẹ nhàng vào phía trong, không để rách phúc mạc, nếu rách thì cần khâu lại ngay.
- Dùng van kéo các thành phần của bụng và phúc mạc vào phía trong.
- Bộc lộ cơ đái chậu, lưu ý mạch chậu gốc, niệu quản.
- Thông thường khối áp xe có thể nhận biết bằng mắt thường hoặc bằng tay, bằng kim chọc dò.
- Bộc lộ rõ ổ áp xe, mở bao áp xe bằng dao điện hoặc bằng kẹp phẫu tích.
- Vào thân đốt sống tổn thương.
- Bằng cách này có thể kiểm soát các đốt sống từ L4-5 đến S1-2, chú ý không xâm phạm vào các rễ thần kinh và các tạng liên quan.
- Nên tôn trọng tổ chức xương lành, không lạm dụng lấy đi nhiều xương, tạo khoảng trống lớn, vùng này khó khăn cho chỉnh hình sau khi đã điều trị lao.
- Hút hết mủ và tổ chức viêm lao, bã đậu, lấy hết các mảnh xương chết, đĩa đệm bị hỏng, nạo sạch lòng ổ, lau rửa bằng nước ô xy già và betadine, cầm máu kỹ vùng mổ.
- Lấy tổ chức tổn thương làm xét nghiệm mô bệnh, lấy mủ nuôi cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Đặt hai ống dẫn lưu vào lòng ổ áp xe để bơm rửa, để ống dẫn lưu 7-10 ngày.
- Kiểm tra an toàn vùng phẫu thuật.
- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi (lưu ý đặc biệt với người cao tuổi).

- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Chảy máu vùng mổ.
- Bội nhiễm viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
- Thể trạng suy kiệt.

6.2. Xử lý

- Nếu có chảy máu: mở vết mổ cầm máu.
- Kháng sinh chống bội nhiễm.
- Tăng cường dinh dưỡng và sức đề kháng.
- Xoa bóp, vận động thụ động.
- Lưu ý:
+ Bất động tương đối tại giường phẳng cứng 6 đến 8 tuần.
+  Dùng thuốc chống lao đầy đủ theo phác đồ quy định ngay sau khi phẫu thuật.