Phân tích sự cố y khoa và phân tích hệ thống do TS.BS. Phan Thị Hằng – Phó Giám đốc Bệnh viện Hùng Vương

BÀI GIẢNG: PHÂN TÍCH SỰ CỐ Y KHOA VÀ PHÂN TÍCH HỆ THỐNG

Giảng viên: TS.BS. Phan Thị Hằng – Phó Giám đốc Bệnh viện Hùng Vương

Trong khuôn khổ chương trình tập huấn tiền hội nghị “Quản lý chất lượng và An toàn người bệnh năm 2025”, bài giảng của TS.BS. Phan Thị Hằng với chủ đề “Phân tích sự cố y khoa và phân tích hệ thống” đã mang đến cho học viên góc nhìn toàn diện, thực tiễn và sâu sắc về quy trình Root Cause Analysis (RCA) – công cụ cốt lõi giúp bệnh viện nhận diện nguyên nhân gốc rễ, cải tiến quy trình và phòng ngừa tái diễn sự cố.

1. Phân tích sự cố – Học hỏi từ sai sót để thay đổi hệ thống

Mở đầu bài giảng, TS.BS. Phan Thị Hằng dẫn dắt người học tiếp cận RCA không phải như một “cuộc điều tra lỗi”, mà là một hành trình học hỏi của hệ thống.
Bác sĩ nhấn mạnh:

“Không ai muốn mắc lỗi. Khi sự cố xảy ra, điều quan trọng là chúng ta học được điều gì để quy trình tốt hơn và người bệnh an toàn hơn.”

Trên slide trang 5–7, giảng viên minh họa bằng mô hình “Swiss Cheese” của James Reason, cho thấy sự cố y khoa thường không do một cá nhân, mà là kết quả của nhiều “lỗ hổng hệ thống” xếp chồng lên nhau – từ quy trình, nhân lực, thiết bị, đến văn hóa an toàn .

2. Cấu trúc quy trình phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA)

Bài giảng trình bày 5 bước chính của quy trình RCA:

Xác định vấn đề và thu thập dữ liệu – mô tả chi tiết sự cố, bằng chứng và bối cảnh.
Xác định yếu tố góp phần (contributing factors) – bao gồm yếu tố con người, quy trình, môi trường, thiết bị, chính sách.
Xây dựng sơ đồ chuỗi sự kiện và mối liên hệ nhân quả – ứng dụng kỹ thuật 5 Why và Fishbone Diagram.
Xác định nguyên nhân gốc (root causes) – yếu tố cốt lõi khiến sự cố xảy ra dù đã có quy trình hiện hành.
Đề xuất và thực hiện hành động khắc phục, phòng ngừa – ưu tiên giải pháp “mạnh” mang tính hệ thống (automation, standardization, redesign) hơn là giải pháp “yếu” như nhắc nhở, đào tạo lại .

Giảng viên cũng hướng dẫn cách phân biệt giữa “yếu tố góp phần” và “nguyên nhân gốc”, đồng thời minh họa bằng case study thực tế tại Bệnh viện Hùng Vương, giúp học viên trực tiếp thực hành phân tích và xây dựng kế hoạch hành động cải tiến.

3. Từ RCA đến Phân tích hệ thống (System Analysis)

Phần cuối bài giảng mở rộng sang phân tích hệ thống (System Analysis) – cách tiếp cận toàn diện nhằm xác định các điểm yếu trong chuỗi quy trình chăm sóc.
Trên slide trang 35–40, giảng viên trình bày sơ đồ hệ thống báo cáo – phản hồi – học tập, nhấn mạnh ba nguyên tắc nền tảng:

Không buộc tội – Không trừng phạt – Khuyến khích học hỏi.
Dữ liệu phải được chia sẻ minh bạch, bảo mật, và phục vụ cải tiến.
Kết quả RCA không dừng ở “báo cáo”, mà phải trở thành hành động cụ thể.

TS.BS. Phan Thị Hằng khẳng định:

“Văn hóa an toàn không hình thành từ những quy định, mà từ sự tin tưởng và hợp tác giữa các thành viên trong hệ thống. Khi nhân viên y tế dám lên tiếng, bệnh viện sẽ có cơ hội học hỏi và phát triển.”

Giá trị lan tỏa từ bài giảng

Bài giảng của TS.BS. Phan Thị Hằng không chỉ giúp người học nắm vững kỹ thuật RCA, mà còn truyền tải tư duy lãnh đạo về an toàn người bệnh – nhìn nhận sự cố như cơ hội cải tiến chứ không phải lỗi lầm.
Thông qua những ví dụ sinh động, mô hình chuẩn quốc tế và bài học từ chính thực tiễn tại Bệnh viện Hùng Vương, giảng viên đã giúp học viên hiểu sâu sắc rằng: