CAST Handbook – Causal Analysis based on Systems Theory | Quản lý chất lượng bệnh viện

GIỚI THIỆU TÀI LIỆU “CAST HANDBOOK”

Tựa đề: CAST Handbook – Causal Analysis based on Systems Theory
Tác giả: Nancy G. Leveson & John P. Thomas
Đơn vị biên soạn: Massachusetts Institute of Technology (MIT), Engineering Systems Division
Phiên bản: 2020 – thuộc MIT STAMP Project

1. Tổng quan

CAST Handbook là tài liệu hướng dẫn chính thức về phương pháp CAST (Causal Analysis based on Systems Theory) – một phương pháp phân tích nguyên nhân gốc rễ tiên tiến được phát triển dựa trên mô hình STAMP (Systems-Theoretic Accident Model and Processes) của Giáo sư Nancy Leveson, MIT.

Khác với các mô hình điều tra truyền thống (như RCA, 5 Why, Fishbone Diagram) vốn tập trung tìm lỗi con người hoặc sự cố kỹ thuật riêng lẻ, CAST tiếp cận ở tầm hệ thống – xem tai nạn và sự cố là hệ quả của những lỗ hổng trong cơ chế kiểm soát, phản hồi và tổ chức, chứ không phải của cá nhân.

2. Mục tiêu của CAST

CAST được thiết kế nhằm giúp các tổ chức:

Phân tích sự cố phức tạp trong hệ thống xã hội – kỹ thuật (sociotechnical systems);
Xác định các nguyên nhân hệ thống thay vì dừng ở lỗi con người;
Đưa ra khuyến nghị cải tiến có khả năng phòng ngừa tái diễn;
Xây dựng văn hóa an toàn học hỏi (Learning Safety Culture) – nơi mỗi sự cố trở thành cơ hội để cải tiến.

Phương pháp này được sử dụng rộng rãi trong các lĩnh vực hàng không, năng lượng hạt nhân, phần mềm điều khiển, và gần đây là an toàn người bệnh trong y tế.

3. Cấu trúc tài liệu

Tài liệu gồm 10 chương, với cấu trúc logic dẫn dắt người đọc từ nền tảng lý thuyết đến hướng dẫn thực hành cụ thể:

Phần I – Cơ sở lý thuyết

Giới thiệu mô hình STAMP – Systems-Theoretic Accident Model, nền tảng cho CAST.
STAMP mô tả sự cố không phải là chuỗi lỗi tuyến tính, mà là sự đứt gãy trong kiểm soát an toàn (Loss of Control) giữa các tầng trong hệ thống – từ lãnh đạo, quy trình, thiết bị, đến nhân viên hiện trường.

Phần II – Quy trình CAST (CAST Steps)

Tài liệu hướng dẫn chi tiết 7 bước thực hiện CAST, minh họa bằng nhiều ví dụ thực tế từ hàng không và y tế:

Xác định tổn thất (Losses) và ràng buộc an toàn (Safety Constraints);
Mô hình hóa cấu trúc kiểm soát (Control Structure Diagram);
Phân tích mối tương tác và thông tin phản hồi (Feedback Loops);
Xác định điểm đứt gãy trong kiểm soát;
Nhận diện các yếu tố góp phần ở từng cấp độ (tổ chức – quản lý – kỹ thuật – con người);
Đề xuất giải pháp cải tiến hệ thống (Systemic Recommendations);
Tổng hợp và truyền thông kết quả (Learning & Sharing).

Phần III – Ứng dụng nâng cao

Trình bày CASE STUDIES trong các lĩnh vực hàng không, giao thông, và y tế, cho thấy khả năng tích hợp CAST với RCA, STPA và ISO 45001 để hình thành hệ thống phân tích – phòng ngừa toàn diện.

4. Tư duy cốt lõi của CAST

Theo Giáo sư Nancy Leveson, tai nạn xảy ra không phải vì cá nhân phạm lỗi, mà vì hệ thống đã cho phép lỗi đó xảy ra mà không có biện pháp kiểm soát đủ mạnh.
CAST giúp tổ chức “nhìn sâu” vào các tầng nguyên nhân:

Tầng kỹ thuật: lỗi thiết bị, phần mềm, công nghệ;
Tầng con người: giới hạn nhận thức, khối lượng công việc, thông tin sai lệch;
Tầng tổ chức: quy trình, giám sát, văn hóa, truyền thông;
Tầng quản trị: chính sách, mục tiêu, áp lực hiệu suất;
Tầng môi trường: quy định, yếu tố bên ngoài.

Sự cố chỉ là “triệu chứng”, còn lỗi hệ thống kiểm soát mới là nguyên nhân gốc thực sự.

5. Giá trị ứng dụng trong lĩnh vực y tế

Trong ngành y tế, CAST được đánh giá là bước tiến vượt trội so với các phương pháp RCA truyền thống, bởi vì:

Giúp phân tích sự cố y khoa (Clinical Incidents) một cách hệ thống, tránh đổ lỗi cá nhân;
Liên kết chặt chẽ với các phương pháp London Protocol 2024 và STPA Handbook – tạo thành bộ công cụ hiện đại cho quản lý an toàn người bệnh;
Tạo nền tảng để xây dựng “bệnh viện học hỏi” (Learning Hospital), nơi mọi sự cố đều được xem là cơ hội học tập;
Hỗ trợ lãnh đạo trong việc ra quyết định cải tiến dựa trên bằng chứng hệ thống (Systemic Evidence).

6. Kết luận

CAST Handbook là tài liệu mang tính cách mạng trong lĩnh vực phân tích sự cố.
Thay vì hỏi “Ai đã làm sai?”, CAST đặt câu hỏi “Tại sao hệ thống cho phép điều này xảy ra?”.
Đây là công cụ mạnh mẽ giúp các tổ chức y tế chuyển đổi từ tư duy xử lý sang tư duy học hỏi, hướng tới mục tiêu cao nhất: an toàn, minh bạch và cải tiến liên tục.