Introduction to Human Factors in Adverse Patient Safety Event Reviews

GIỚI THIỆU TÀI LIỆU

Tựa đề: Introduction to Human Factors in Adverse Patient Safety Event Reviews
Cơ quan biên soạn: Safer Care Victoria – State Government of Victoria, Australia
Xuất bản: Tháng 10/2020
Nguồn: www.safercare.vic.gov.au

1. Tổng quan

Tài liệu này giới thiệu một cách dễ hiểu và thực tiễn về Human Factors (Yếu tố con người) – lĩnh vực khoa học nghiên cứu cách con người tương tác với môi trường, thiết bị, quy trình và tổ chức nơi họ làm việc.

Theo định nghĩa của International Ergonomics Association, Human Factors là “khoa học áp dụng lý thuyết và phương pháp nhằm hiểu rõ mối tương tác giữa con người và hệ thống, từ đó thiết kế hệ thống phù hợp với năng lực và giới hạn của con người”.

Tài liệu mở đầu bằng thông điệp then chốt:

“Human error is a symptom of poor system design – not the cause of adverse patient safety events.”
(Sai sót của con người không phải là nguyên nhân, mà là dấu hiệu của một hệ thống được thiết kế chưa tốt.)

2. Vai trò của Human Factors trong điều tra sự cố y khoa

Phần trọng tâm của tài liệu chỉ ra hai lý do vì sao Human Factors phải được tích hợp trong các cuộc rà soát sự cố y khoa:

1. Thiết kế hệ thống ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu suất con người.

   • Môi trường làm việc, khối lượng công việc, độ phức tạp của nhiệm vụ, thiết bị, và quy trình đều định hình cách nhân viên y tế thực hiện công việc.

   • Khi hệ thống không phù hợp với giới hạn tự nhiên của con người (như trí nhớ ngắn hạn, mệt mỏi, áp lực thời gian), khả năng xảy ra sai sót sẽ tăng lên.

2. Điều tra sự cố cần nhìn nhận theo góc nhìn hệ thống (systems perspective).

   • Con người không thể được xem là nguyên nhân tách biệt.

   • Việc phân tích cần xem xét bối cảnh tổ chức, công nghệ, văn hóa, và các mối tương tác giữa nhiều tầng của hệ thống y tế.

   • Tài liệu khuyến cáo: “Human factors provide us with a safety science lens, in addition to the clinical lens and patient experience lens.” — tức là, Human Factors là “lăng kính thứ ba” giúp quá trình điều tra trở nên công bằng và khoa học hơn.

3. Vượt qua khái niệm “Human Error”

Phần “Beyond Human Error” cảnh báo rằng việc gán lỗi cho cá nhân – thông qua “naming, blaming, shaming, retraining or dismissal” – là cách tiếp cận cũ kỹ và phản tác dụng.
Tài liệu nhấn mạnh:

• Sai sót là hệ quả tự nhiên của giới hạn con người, không thể loại bỏ hoàn toàn.

• Mục tiêu không phải là “tìm ai sai”, mà là hiểu tại sao hệ thống cho phép sai sót xảy ra và cách thiết kế lại hệ thống để phòng ngừa lặp lại.

Ngoài ra, phần “Coping with Complexity” giải thích cách con người sử dụng “heuristics” – những quy tắc ngắn gọn giúp ra quyết định nhanh trong điều kiện áp lực, nhưng cũng có thể tạo ra thiên kiến nhận thức (cognitive bias). Do đó, tài liệu khuyến nghị kết hợp đào tạo về Cognitive Bias cho cả nhân viên y tế lẫn nhóm điều tra sự cố.

4. Mô hình “Hệ thống xã hội – kỹ thuật y tế” (Health Sociotechnical System)

Tại Hình 1, trang 2, tài liệu trình bày mô hình “onion model” dựa trên London Protocol, mô tả các lớp yếu tố ảnh hưởng đến hiệu suất con người:

1. Government, regulators and external influences – quy định, chính sách, nguồn lực.

2. Organisational and management factors – cấu trúc, quy trình, văn hóa, chính sách.

3. Work environment factors – điều kiện làm việc, ca trực, thiết bị.

4. Team factors – giao tiếp, lãnh đạo, giám sát.

5. Task and technology factors – thiết kế công việc, thiết bị, hỗ trợ ra quyết định.

6. Individual staff factors – kỹ năng, năng lực, sức khỏe thể chất – tinh thần.

7. Patient factors – ngôn ngữ, tình trạng bệnh, tương tác xã hội.

Mô hình này minh họa rằng sự cố không xuất phát từ một cá nhân, mà từ sự tương tác giữa các tầng trong toàn bộ hệ thống.

5. So sánh phương pháp điều tra

Tài liệu phân biệt rõ hai hướng tiếp cận trong điều tra sự cố:

6. Ứng dụng Human Factors để cải thiện an toàn

Phần cuối của tài liệu gợi ý những ứng dụng thực tế của Human Factors trong y tế, bao gồm:

• Thiết kế giao diện thiết bị trực quan để tránh nhầm lẫn nút bấm.

• Loại bỏ sự tương thích sai giữa các đầu nối ống dẫn (tube connectors) để ngăn kết nối sai thiết bị.

• Xây dựng đào tạo dựa trên tình huống thực tế (scenario-based training) giúp nhân viên ra quyết định tốt hơn dưới áp lực.

• Thiết kế hệ thống quản lý mệt mỏi (fatigue risk management) và quy trình bàn giao thông tin hiệu quả hơn.

Tất cả các hoạt động này đều giúp tăng khả năng thích ứng của hệ thống và giảm thiểu rủi ro từ sự phức tạp ngày càng cao trong y tế hiện đại.

Kết luận

Tài liệu “Introduction to Human Factors in Adverse Patient Safety Event Reviews” là một hướng dẫn nền tảng và thực tiễn, giúp bệnh viện và các nhóm điều tra sự cố:

• Hiểu rằng con người không phải mắt xích yếu nhất, mà là nguồn lực quan trọng nhất của an toàn,

• Nhìn nhận sự cố y khoa bằng tư duy hệ thống,

• Và quan trọng nhất – xây dựng văn hóa học hỏi thay vì đổ lỗi.

Thông điệp chính

“Human error is inevitable — system design determines whether it leads to harm.”
— Safer Care Victoria, 2020