1. Vai trò của tài liệu hệ thống trong tiêu chí D2.4
Đối với D2.4, tài liệu hệ thống quản lý không chỉ để “đủ hồ sơ”, mà là công cụ giúp:
Chuẩn hóa cách xác định người bệnh trong toàn bệnh viện.
Giảm phụ thuộc vào trí nhớ và kinh nghiệm cá nhân.
Bảo đảm mọi nhân viên y tế thực hiện nhất quán – đúng – đủ tại mọi thời điểm.
Đoàn kiểm tra thường đánh giá rất sâu:
Tài liệu có sát thực hành hay không?
Nhân viên có sử dụng tài liệu trong công việc hằng ngày hay không?
Tài liệu có được cập nhật sau các nguy cơ, sai sót hay không?
2. Nhóm quy định, quy trình cốt lõi về xác định người bệnh
2.1. Quy định/Quy trình xác định và khẳng định đúng người bệnh
Đây là tài liệu trung tâm của tiêu chí D2.4.
Nội dung bắt buộc phải có:
Nguyên tắc xác định đúng người bệnh (ít nhất 2 định danh).
Thời điểm phải xác nhận người bệnh:
Trước mọi dịch vụ chẩn đoán, điều trị, thủ thuật, phẫu thuật.
Cách thức xác nhận:
Hỏi chủ động, không hỏi gợi ý.
Đối chiếu với hồ sơ, vòng tay, mã số/mã vạch.
Xử lý các tình huống đặc biệt:
Người bệnh không thể trả lời.
Trẻ sơ sinh, người bệnh hôn mê, sa sút trí tuệ.
Tài liệu này trực tiếp đáp ứng các tiểu mục D2.4.2, D2.4.7, D2.4.9.
2.2. Quy định xác nhận người bệnh khi bàn giao giữa các nhân viên y tế
Mục đích:
Phòng ngừa nhầm lẫn trong quá trình chuyển khoa, chuyển ca, chuyển kíp.
Nội dung cần có:
Trách nhiệm của người giao – người nhận.
Nội dung thông tin phải xác nhận khi bàn giao.
Cách ghi nhận xác nhận bàn giao.
Tài liệu này đáp ứng tiểu mục D2.4.4.
3. Nhóm bảng kiểm và công cụ hỗ trợ thực hành
3.1. Bảng kiểm xác định và khẳng định đúng người bệnh trước cung cấp dịch vụ
Áp dụng cho:
Thủ thuật, phẫu thuật.
Lấy mẫu xét nghiệm.
Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
Phát thuốc, cấp phát máu và chế phẩm máu.
Yêu cầu khi xây dựng bảng kiểm:
Ngắn gọn, dễ sử dụng.
Có mục đối chiếu họ tên – năm sinh – mã số người bệnh.
Có người chịu trách nhiệm xác nhận.
Bảng kiểm này trực tiếp đáp ứng các tiểu mục D2.4.8, D2.4.9.
3.2. Bảng tóm tắt các bước xác định đúng người bệnh
Mục đích:
Nhắc việc trực quan tại nơi làm việc.
Hạn chế bỏ sót thao tác trong điều kiện áp lực cao.
Hình thức:
Áp phích, bảng treo tường.
Tờ hướng dẫn nhanh tại bàn làm việc.
Tài liệu này đáp ứng tiểu mục D2.4.3.
4. Nhóm tài liệu định danh người bệnh và đối tượng liên quan
4.1. Quy định và mẫu vòng tay nhận diện người bệnh
Yêu cầu:
Thông tin tối thiểu: họ tên, năm sinh, mã số người bệnh.
Quy định rõ trường hợp bắt buộc đeo vòng tay (nội trú, phẫu thuật…).
Quy định xử lý khi vòng tay hỏng, mất.
Tài liệu này liên quan trực tiếp đến D2.4.10, D2.4.12.
4.2. Quy định ghi nhãn mẫu bệnh phẩm, thuốc, vật tư liên quan đến người bệnh
Nội dung cần có:
Thông tin bắt buộc trên nhãn mẫu bệnh phẩm.
Quy trình ghi nhãn ngay tại thời điểm lấy mẫu.
Trách nhiệm của người thực hiện.
Tài liệu này đáp ứng D2.4.10, D2.4.11, D2.4.14.
5. Nhóm tài liệu ứng dụng công nghệ thông tin (nếu có)
5.1. Hướng dẫn sử dụng mã số/mã vạch người bệnh
Nội dung:
Cách cấp mã số/mã vạch.
Cách kiểm tra, đối chiếu trước khi cung cấp dịch vụ.
Xử lý khi hệ thống gặp sự cố.
Áp dụng cho tiểu mục D2.4.12, D2.4.13.
6. Nhóm tài liệu đào tạo và truyền thông nội bộ
6.1. Tài liệu đào tạo về xác định đúng người bệnh
Nội dung nên có:
Các tình huống nhầm lẫn thường gặp.
Hậu quả thực tế (ẩn danh).
Cách phòng ngừa theo quy định bệnh viện.
6.2. Tài liệu truyền thông an toàn người bệnh
Ví dụ:
Áp phích “Xác định đúng người bệnh – trách nhiệm của mọi nhân viên”.
Bản tin nội bộ chia sẻ bài học sai sót/near miss.
Tài liệu này hỗ trợ duy trì các tiểu mục D2.4.5, D2.4.18.
7. Nhóm tài liệu theo dõi, đánh giá và cải tiến
7.1. Biểu mẫu theo dõi tuân thủ xác định người bệnh
Nội dung:
Khoa/phòng được giám sát.
Nội dung tuân thủ.
Nhận xét và kiến nghị.
7.2. Báo cáo rà soát, đánh giá nguy cơ nhầm lẫn người bệnh
Yêu cầu:
Ít nhất 1 lần/năm.
Xác định nguyên nhân, hành vi, kỹ thuật có nguy cơ.
Đề xuất biện pháp cải tiến.
Phục vụ các tiểu mục D2.4.16, D2.4.17, D2.4.18.
8. Nguyên tắc xây dựng và duy trì tài liệu D2.4
Thực hành dẫn dắt tài liệu, không ngược lại.
Ít nhưng chuẩn, tránh tài liệu chồng chéo.
Dễ hiểu – dễ dùng – dễ giám sát.
Luôn cập nhật từ nguy cơ thực tế và bài học sự cố.
Tóm lại, các tài liệu hệ thống quản lý cần có cho tiêu chí D2.4 gồm có:
Quy trình/quy định xác định và khẳng định đúng người bệnh.
Quy định xác nhận người bệnh khi bàn giao giữa các nhân viên y tế.
Bảng kiểm xác định người bệnh trước khi cung cấp dịch vụ.
Bảng tóm tắt các bước xác định đúng người bệnh (nhắc việc).
Quy định và mẫu vòng tay nhận diện người bệnh.
Quy định ghi nhãn mẫu bệnh phẩm, thuốc, vật tư.
Hướng dẫn sử dụng mã số/mã vạch người bệnh (nếu có).
Tài liệu đào tạo và truyền thông về xác định đúng người bệnh.
Biểu mẫu giám sát, báo cáo đánh giá và cải tiến.
👉 ACE đồng nghiệp có thể tải về tham khảo từ cây thư mục cuốn sách.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
