1. Có quy định nhưng nhân viên không thực hiện đúng trong thực tế
Biểu hiện:
Quy trình, bảng kiểm đầy đủ.
Nhưng khi quan sát thực tế, nhân viên:
Không hỏi người bệnh.
Không đối chiếu vòng tay.
Làm theo thói quen.
Nguyên nhân gốc:
Đào tạo nặng về văn bản, nhẹ về thực hành.
Thiếu giám sát tại chỗ.
Hệ quả khi đánh giá:
Đoàn kết luận: “Có hệ thống nhưng chưa vận hành hiệu quả.”
Gợi ý khắc phục:
Huấn luyện trực tiếp tại khoa.
Giám sát thực hành, nhắc ngay tại thời điểm làm.
2. Xác định người bệnh theo “quán tính” (quen mặt, quen tên)
Biểu hiện:
Nhân viên bỏ qua xác nhận vì “quen bệnh nhân”.
Nhầm lẫn khi có nhiều người bệnh trùng tên, trùng năm sinh.
Nguyên nhân:
Nhận thức sai về nguy cơ.
Áp lực công việc cao.
Hệ quả:
Đây là lỗi đoàn đánh giá rất nhạy, thường trừ điểm nặng.
Gợi ý khắc phục:
Truyền thông mạnh thông điệp “không có ngoại lệ”.
Nhấn mạnh các ca nhầm lẫn thực tế đã từng xảy ra.
3. Nhầm lẫn việc xác định người bệnh với xác định giường bệnh
Biểu hiện:
Nhân viên nói: “Bệnh nhân giường số…”.
Không hỏi họ tên, năm sinh.
Nguyên nhân:
Thói quen lâu năm.
Thiếu nhắc việc trực quan.
Hệ quả:
Bị đánh giá không đạt tinh thần D2.4.
Gợi ý khắc phục:
Treo bảng nhắc việc tại đầu giường.
Đưa lỗi này vào nội dung giám sát trọng điểm.
4. Không tuân thủ khi đông bệnh nhân hoặc áp lực thời gian
Biểu hiện:
Giờ cao điểm, cấp cứu, trực đêm:
Bỏ qua bước xác nhận.
Làm “cho nhanh”.
Nguyên nhân:
Quy trình chưa tối ưu.
Thiếu nhân lực tại thời điểm cao điểm.
Hệ quả:
Nguy cơ nhầm lẫn tăng cao nhất.
Đoàn đánh giá thường hỏi sâu tình huống này.
Gợi ý khắc phục:
Rút gọn bảng kiểm.
Điều chỉnh quy trình theo thực tế làm việc.
5. Không xử lý đúng trường hợp người bệnh không thể trả lời
Biểu hiện:
Không có hướng dẫn rõ.
Nhân viên lúng túng khi đoàn hỏi.
Nguyên nhân:
Quy trình thiếu tình huống đặc biệt.
Đào tạo chưa đầy đủ.
Hệ quả:
Đoàn đánh giá đánh giá thấp năng lực hệ thống.
Gợi ý khắc phục:
Bổ sung rõ quy trình xác nhận qua người nhà/hồ sơ/vòng tay.
6. Nhãn mẫu bệnh phẩm ghi không đầy đủ hoặc ghi sau khi lấy mẫu
Biểu hiện:
Ghi nhãn sau khi lấy mẫu.
Thiếu thông tin định danh.
Nguyên nhân:
Thiếu giám sát.
Chưa chuẩn hóa quy trình lấy mẫu.
Hệ quả:
Nguy cơ nhầm lẫn cao.
Dễ bị trừ điểm tại các khoa cận lâm sàng.
Gợi ý khắc phục:
Quy định ghi nhãn ngay tại giường/ngay tại thời điểm lấy mẫu.
Giám sát trọng điểm khoa xét nghiệm.
7. Áp dụng vòng tay nhận diện hình thức
Biểu hiện:
Có vòng tay nhưng:
Không kiểm tra.
Thông tin mờ, thiếu.
Nguyên nhân:
Không coi vòng tay là công cụ xác nhận bắt buộc.
Hệ quả:
Đoàn đánh giá xem là làm đối phó.
Gợi ý khắc phục:
Quy định rõ vòng tay là một trong các căn cứ xác nhận.
Giám sát việc sử dụng vòng tay, không chỉ phát vòng tay.
8. Thiếu sự phối hợp giữa các khoa/phòng
Biểu hiện:
Mỗi khoa làm một kiểu.
Không thống nhất cách xác định người bệnh.
Nguyên nhân:
Thiếu điều phối trung tâm.
Quy định chưa rõ.
Hệ quả:
Hệ thống không đồng bộ.
Đoàn đánh giá dễ phát hiện sự không nhất quán.
Gợi ý khắc phục:
Chuẩn hóa quy trình toàn bệnh viện.
Phòng QLCL làm đầu mối điều phối.
9. Không rà soát, đánh giá định kỳ
Biểu hiện:
Triển khai một lần rồi để đó.
Không cập nhật khi có thay đổi.
Nguyên nhân:
Chưa coi D2.4 là tiêu chí “sống”.
Hệ quả:
Sau 1–2 năm điểm số giảm rõ.
Gợi ý khắc phục:
Đưa D2.4 vào kế hoạch cải tiến hằng năm.
D2.4 thất bại không phải vì thiếu quy định, mà vì quy định không được thực hiện tại thời điểm cung cấp dịch vụ.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
