1. Chỉ tập trung vào người bệnh, bỏ sót nhân viên và người đến thăm
Biểu hiện:
Rà soát nguy cơ chỉ trong buồng bệnh.
Không đánh giá khu vực hành lang, cầu thang, nhà vệ sinh công cộng.
Nguyên nhân gốc:
Hiểu sai phạm vi tiêu chí D2.5.
Nhầm lẫn D2.5 chỉ là tiêu chí chăm sóc người bệnh.
Hệ quả khi đánh giá:
Đoàn đi thực địa phát hiện nguy cơ tại khu công cộng → trừ điểm trực tiếp.
Gợi ý khắc phục:
Rà soát toàn bộ khuôn viên bệnh viện, không phân biệt đối tượng.
Ghi nhận cả trượt ngã của nhân viên, người đến thăm.
2. Có thống kê sự cố nhưng không đầy đủ, không cập nhật
Biểu hiện:
Chỉ thống kê ca nặng.
Không ghi nhận trượt ngã nhẹ, near miss.
Danh sách sự cố không cập nhật theo năm.
Nguyên nhân:
Tâm lý “báo cáo nhiều là xấu”.
Chưa coi dữ liệu trượt ngã là đầu vào cải tiến.
Hệ quả:
Không chứng minh được hoạt động phòng ngừa dựa trên thực tế.
Gợi ý khắc phục:
Ghi nhận mọi mức độ trượt ngã.
Phân tích xu hướng theo thời gian và vị trí.
3. Rà soát nguy cơ mang tính hình thức
Biểu hiện:
Có bảng rà soát nhưng:
Mô tả chung chung,
Không chỉ rõ vị trí cụ thể,
Không có ảnh minh họa hoặc kế hoạch xử lý.
Nguyên nhân:
Làm để “đủ hồ sơ”.
Thiếu phối hợp với HCQT.
Hệ quả:
Đoàn đánh giá kết luận: “Có rà soát nhưng chưa hiệu quả”.
Gợi ý khắc phục:
Rà soát theo vị trí cụ thể.
Có trạng thái: đã xử lý / đang xử lý / chưa xử lý.
4. Chỉ treo biển cảnh báo, không xử lý nguyên nhân gốc
Biểu hiện:
Nhiều biển “Cẩn thận trượt ngã”.
Sàn vẫn trơn, tay vịn vẫn thiếu.
Nguyên nhân:
Thiếu nguồn lực.
Tư duy đối phó kiểm tra.
Hệ quả:
Đoàn đánh giá coi đây là biện pháp không đầy đủ.
Gợi ý khắc phục:
Cảnh báo chỉ là giải pháp tạm thời.
Phải có kế hoạch cải tạo thực tế.
5. Giường bệnh có thành chắn nhưng không sử dụng hiệu quả
Biểu hiện:
Thành giường luôn hạ xuống.
Người bệnh/người nhà không được hướng dẫn.
Nguyên nhân:
Thiếu giám sát.
Sợ “bệnh nhân khó chịu”.
Hệ quả:
Vẫn xảy ra ngã từ giường.
Bị trừ điểm ở các tiểu mục liên quan.
Gợi ý khắc phục:
Đánh giá nguy cơ trượt ngã từng người bệnh.
Hướng dẫn và giám sát sử dụng thành giường.
6. Bỏ sót nguy cơ trong vận chuyển người bệnh
Biểu hiện:
Không kiểm tra khóa bánh xe.
Không có quy trình cố định người bệnh khi di chuyển.
Nguyên nhân:
Xem vận chuyển là khâu phụ.
Thiếu đào tạo kíp vận chuyển.
Hệ quả:
D2.5 bị trừ điểm nặng nếu xảy ra rơi khỏi cáng.
Gợi ý khắc phục:
Chuẩn hóa quy trình vận chuyển an toàn.
Giám sát định kỳ kíp vận chuyển.
7. Không chú ý đến nguy cơ tự tử, nhảy cao
Biểu hiện:
Không rà soát vị trí từng xảy ra tự tử.
Lan can, cửa sổ chưa được gia cố.
Nguyên nhân:
Ngại nhắc đến vấn đề “nhạy cảm”.
Nhầm lẫn tự tử không thuộc D2.5.
Hệ quả:
Đây là lỗi đoàn đánh giá đặc biệt quan tâm.
Gợi ý khắc phục:
Đánh giá nguy cơ tự tử như một phần của phòng ngừa trượt ngã.
Có giải pháp cụ thể (lưới, camera, khóa an toàn…).
8. Thiếu phối hợp giữa các đơn vị
Biểu hiện:
QLCL phát hiện nguy cơ nhưng HCQT xử lý chậm.
Khoa lâm sàng không theo dõi tiến độ xử lý.
Nguyên nhân:
Không rõ đầu mối điều phối.
Thiếu cơ chế ưu tiên.
Hệ quả:
Nguy cơ tồn tại kéo dài.
Đoàn đánh giá hỏi sâu là lộ điểm yếu.
Gợi ý khắc phục:
Phòng QLCL làm đầu mối theo dõi đến khi khắc phục xong.
Có mốc thời gian xử lý cụ thể.
9. Sau đánh giá thì “nguội dần”
Biểu hiện:
Trước đánh giá làm rất mạnh.
Sau đánh giá không còn rà soát, giám sát.
Nguyên nhân:
Triển khai theo phong trào.
Không lồng ghép vào kế hoạch thường niên.
Hệ quả:
Chu kỳ đánh giá sau điểm số giảm rõ.
Gợi ý khắc phục:
Đưa D2.5 vào kế hoạch cải tiến chất lượng hằng năm.
Gắn với kiểm tra cơ sở hạ tầng định kỳ.
D2.5 thất bại không phải vì thiếu biển báo hay thiếu văn bản, mà vì không xử lý đến cùng các nguy cơ trượt ngã ngoài thực địa.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
