Bệnh thận đa nang di truyền trội nhiễm sắc thể thường ở người lớn

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận đa nang di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường (Autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD) là một rối loạn đa cơ quan, biểu hiện đặc trưng là có nhiều nang thận hai bên và nang ở một số cơ quan khác như gan, tụy và màng nhện. Nguyên nhân là do đột biến gen và được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, với biểu hiện khác nhau.
ADPKD xảy ra ở mọi chủng tộc, tỷ lệ mắc khi sinh ước tính là 1/400-1/1000, tỷ lệ các trường hợp được chẩn đoán dao động từ 1/543 đến 1/4000. ADPKD có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối và là nguyên nhân ở khoảng 5-10% các trường hợp suy thận.

2. NGUYÊN NHÂN

Trong 86- 96% trường hợp, ADPKD là do đột biến gen PKD1 trên nhiễm sắc thể 16, là gen mã hóa cho protein polycystin 1; hầu hết các trường hợp còn lại là do đột biến gen PKD2 trên nhiễm sắc thể 4, là gen mã hóa cho protein polycystin 2. Một số trường hợp là do đột biến các gen khác, hoặc do hiệu ứng giữa các gen hoặc các allen.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Cần khai thác kỹ tiền sử gia đình.
Biểu hiện lâm sàng của ADPKD đa dạng tùy thuộc vào gen gây bệnh. Bệnh liên quan đến PKD1 thường nghiêm trọng hơn bệnh liên quan đến PKD2, do xuất hiện sớm hơn. Ngoài thận, có thể có nang ở các cơ quan khác và các bất thường mạch máu.
Kích thước thận tăng dần theo tuổi và tương quan với mức độ giảm MLCT.
Đau hông lưng mạn tính khi thận rất to. Đau hông lưng cấp tính xuất hiện khi có xuất huyết trong nang, nhiễm trùng, sỏi, u.
Đái máu tương đối thường gặp và hay tái phát.
Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi thận-tiết niệu hay gặp hơn so với quần thể chung.
Bệnh nhân ít thiếu máu hơn, hoặc thiếu máu có mức độ nhẹ hơn so với các bệnh thận mạn khác cùng giai đoạn.
Tăng huyết áp rất phổ biến, là yếu tố nguy cơ quan trọng gây tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối, gây biến chứng và tử vong do tim mạch.
Bệnh nhân có thể có nang ở gan, tụy, lách, buồng trứng; có thể có dị dạng phình mạch não hoặc các mạch máu khác, sa van tim.

3.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm thận: chẩn đoán bằng siêu âm dựa vào số lượng nang ở thận và độ tuổi. Ở người trưởng thành có nguy cơ, chẩn đoán xác định khi có ít nhất 3 nang (một bên hoặc hai bên thận) với độ tuổi từ 15 đến 39; 2 nang trong mỗi thận với độ tuổi từ 40 đến 59; từ 4 nang trở lên trong mỗi thận với tuổi ≥ 60 tuổi. Kích thước thận thường tăng.
- Chụp CT- scan hoặc MRI thận: thấy rõ nang kèm các biến chứng nếu có. Có thể đo thể tích mỗi thận.
- Xét nghiệm di truyền có thể cần thiết khi cần chẩn đoán chính xác và kết quả hình ảnh không xác định.
- Xét nghiệm nước tiểu thường không phát hiện bất thường ở giai đoạn sớm; có thể có hồng cầu niệu, ít khi có albumin/protein niệu.
- Xét nghiệm máu không đặc hiệu, ở giai đoạn có giảm chức năng thận hoặc tổn thương các cơ quan ngoài thận có thể thấy rối loạn các chỉ số chức năng thận, gan…

3.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn hình ảnh điển hình với nhiều nang ở 2 thận, kích thước thận to lên theo tuổi, có thể có nang gan, BTM giai đoạn 3-5 ở người lớn tuổi; có thể dựa vào tiền sử gia đình kèm theo triệu chứng lâm sàng gợi ý. Xét nghiệm gen có thể được cân nhắc cho những trường hợp không điển hình, không có yếu tố gia đình hoặc có nhiều biến thể trong cùng một gia đình.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Nang thận có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý toàn thân khác, trong đó có một số là bệnh di truyền. Khi có biểu hiện ADPKD không điển hình cần phân biệt với PKD di truyền lặn qua nhiễm sắc thể thường, phức hợp xơ cứng củ, bệnh von Hippel-Lindau, u nang thận và bệnh tiểu đường do đột biến HNF1β, hội chứng orofaciodigital loại I, xốp tủy thận và nang thận đơn giản.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

Phát hiện sớm, kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tiến triển BTM và các biến chứng thận (ví dụ THA, nhiễm trùng, sỏi, …) cũng như biến chứng ngoài thận.

4.2. Điều trị cụ thể

- Đau mạn sườn và thắt lưng: cần loại trừ các nguyên nhân gây đau khác ngoài ADPKD (cơ học, cột sống, u) hoặc các biến chứng của ADPKD (nhiễm trùng, sỏi). Ưu tiên chọn các biện pháp không xâm lấn trước. Chỉ cân nhắc giải ép nang khi nguyên nhân gây đau là do các nang quá lớn gây ra và các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại. Chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT có thể kèm theo tiêm các chất gây xơ như ethanol 95%, dung dịch acid của minocycline hoặc natri tetradecyl sulfat. Khi đã suy thận và không có giải pháp nào giảm đau hiệu quả có thể cân nhắc cắt thận.
- Xuất huyết nang thận: các đợt xuất huyết nang có thể tự giới hạn và BN đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn (nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm đau, uống tăng nước). Hiếm khi bị chảy máu trầm trọng gây tụ máu dưới bao thận hoặc sau phúc mạc lan rộng ảnh hưởng huyết động. Có thể cân nhắc dùng Acid tranexamic nhưng cần thận trọng với BN suy thận. Thuốc có thể gây huyết khối và tắc nghẽn niệu quản do cục máu đông. Có thể làm thuyên tắc động mạch cho BN bị xuất huyết nặng bất thường hoặc kéo dài. Nếu không thành công, có thể phải phẫu thuật cắt thận để kiểm soát chảy máu.
- Đái máu: có thể tự hết. Nếu có triệu chứng (đau, sốt) hoặc sau hoạt động mạnh cần điều trị nguyên nhân. BN cần uống tăng nước và tránh chấn thương thận
- Nhiễm trùng nang thận: kháng sinh khó xâm nhập vào biểu mô nang để đạt được nồng độ điều trị trong nang. Các thuốc có thể được lựa chọn là TMP/SMX và fluoroquinolones do cả hai đều có chênh lệch nồng độ điều trị thuận lợi trong nang ở pH sinh lý. Thời gian điều trị đề xuất từ 4-6 tuần.
- Nhiễm trùng tiết niệu: điều trị tương tự như đối với quần thể chung
- Sỏi thận: đánh giá yếu tố nguy cơ gây sỏi thận để có thể can thiệp làm thay đổi; can thiệp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi ngược dòng có thể được ưu tiên hơn tán sỏi qua da, nhưng đều khó thực hiện hơn so với ở quần thể chung, vì vậy cần được thực hiện ở các cơ sở có kinh nghiệm.
- Tăng huyết áp: thuốc hạ áp được ưu tiên lựa chọn là ƯCMC (ACEi) hoặc ƯCTT angiotensin (ARB). Mục tiêu HA tâm thu cần đạt là ≤ 110/75mmHg cho người 18-49 tuổi và <120mmHg cho người ≥ 50 tuổi.
- Làm chậm tiến triển bệnh thận: áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn, uống nhiều nước và tránh các yếu tố nguy cơ cho mọi BN bị ADPKD. Một số thuốc đặc hiệu khác gồm:
+ Ức chế arginin vasopressin (AVP): Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể V2 của AVP, làm giảm tốc độ tiến triển ADPKD đến giai đoạn cuối, được chỉ định cho BN từ 18-55 tuổi có MLCT ≥ 25ml/phút/1,73m2 và có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh (MLCT giảm ≥ 3ml/phút/1,73m2/năm theo dõi trong ≥ 5 năm) và/hoặc theo phân loại Mayo vào nhóm 1D hoặc 1E; hoặc vào nhóm 1C kèm bằng chứng tiến triển nhanh. Bắt đầu từ liều thấp nhất được khuyến cáo và tăng dần đến liều đạt hiệu quả thải nước và dung nạp được. Thuốc gây khát, đái nhiều, đái đêm, cần bù đủ nước và ngừng ngay khi mất nước. Cần theo dõi chức năng gan để phát hiện tác dụng độc gan. Cân nhắc nguy cơ/lợi ích và giá thành khi điều trị.
+ Đồng vận somatostatin: chỉ dùng cho BN bị ADPKD có triệu chứng nặng do thận quá to gây ra để làm giảm tốc độ tăng kích thước nang, khi không còn có lựa chọn nào tốt hơn. Các thuốc đồng vận somatostatin như octreotide thường dung nạp tốt.
- Suy thận: các BN bị ADPKD có huyết sắc tố cao hơn so với các bệnh lý gây BTM khác cùng giai đoạn. Bệnh nhân suy thận có thể được ghép thận hoặc lọc máu. Đối với lọc máu thường ưu tiện chọn thận nhân tạo hơn lọc màng bụng.
- Ghép thận: ghép thận là lựa chọn ưu tiên cho BN suy thận do ADPKD. Phác đồ ƯCMD chống thải ghép tương tự như với các BN suy thận do các bệnh lý khác. Chỉ cắt thận có nang khi có chỉ định đặc biệt và cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích. Khuyến cáo chỉ nên cắt bỏ 1 thận nếu có thể.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Trung bình, MLCT giảm khoảng 5 ml/phút/năm sau 40 tuổi. Các yếu tố tiên lượng tốc độ tiến triển nhanh đến suy thận bao gồm: bệnh được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ, giới nam, người mang gen bệnh hồng cầu hình liềm, kiểu gen PKD1, thận to và kích thước tăng nhanh, đái máu đại thể và hay tái phát, THA, chủng tộc da đen, tăng protein niệu, thừa cân/béo phì, ăn mặn.
Đo kích thước thận và thể tích thận (tốt nhất là sử dụng chỉ số thể tích đo bằng MRI hoặc CT scan được hiệu chỉnh theo chiều cao) để tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối, thường là trước khi có những thay đổi trên xét nghiệm thường quy. Cũng có thể theo dõi thể tích thận bằng siêu âm, hoặc theo dõi động học MLCT ước tính hoặc theo tuổi để tiên lượng tốc độ giảm chức năng thận.

6. PHÒNG BỆNH

Cần tầm soát, theo dõi và tư vấn di truyền cho người là F1 của BN bị ADPKD.
Cần tư vấn cho BN kiểm soát cân, kiểm soát các yếu tố nguy cơ (như THA), lối sống lành mạnh, chế độ ăn giàu chất xơ và giảm muối, uống nhiều nước để hạn chế tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối.