Bệnh cầu thận màng

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh cầu thận màng gặp ở khoảng 1/3 các trường hợp BN trưởng thành có HCTH được sinh thiết thận. Bệnh nhân thường ở độ tuổi 40 - 60, nam gặp nhiều hơn nữ. Khoảng 75%- 80% bệnh cầu thận màng ở người trưởng thành là nguyên phát, do các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên trên tế bào Podocyte; 20 -25% còn lại là thứ phát, liên quan đến một số tình trạng bệnh lý như viêm gan virus B, bệnh tự miễn, viêm tuyến giáp, bệnh ác tính và sử dụng một số loại thuốc như NSAIDs, vàng, penicillamine và captopril. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, như protein niệu đơn thuần, THA, HCTH và hỗn hợp. Bệnh hay có biến chứng tăng đông gây tắc mạch.

2. NGUYÊN NHÂN

- Bệnh cầu thận màng nguyên phát là bệnh tự miễn, do các tự kháng thể chống lại một số kháng nguyên trên tế bào podocyte [thụ thể phospholipase - A2 (PLA2R), thrombospondin type-1 domain-containing 7a (THSD7A), neural epidermal growth factor-like 1 (NELL1), semaphorin 3b (SEMA3B), the serine protease high- temperature requirement a1 (HTRA1), protocadherin 7 (PCDH7)]...
- Bệnh cầu thận màng thứ phát thường do một số nguyên nhân như:
+ Thuốc: NSAIDs, penicillamine, muối vàng, bucillamine, alemtuzumab, muối thủy ngân, thủy ngân, thuốc ức chế yếu tố hoại tử u TNF (etanercept, infliximab, adalimumab).
+ Nhiễm trùng: nhiễm virus viêm gan B,C; giang mai; ký sinh trùng...
+ Bệnh ác tính: 5 - 20 % người trưởng thành mắc bệnh cầu thận màng, đặc biệt người trên 65 tuổi, có khối u ác tính.
+ Lupus ban đỏ hệ thống: 10 - 20 % BN viêm thận lupus có bệnh cầu thận màng, được gọi là viêm thận lupus lớp V.
- Bệnh cầu thận màng sau ghép thận có thể là tái phát (ví dụ khi kháng thể anti-PLA2R dương tính tại thời điểm ghép) hoặc có thể xuất hiện mới.
- Bệnh cầu thận màng đồng thời với các bệnh cầu thận khác có thể gặp ở BN đái tháo đường, viêm cầu thận hình liềm, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, bệnh thận IgA, và chưa rõ mối quan hệ là nhân - quả hay bệnh đồng mắc.

3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Lâm sàng

- Biểu hiện trên lâm sàng có thể là:
- Hội chứng thận hư: gặp ở khoảng 80% BN mắc bệnh cầu thận màng với biểu hiện phù toàn thân tăng nhanh, mức độ nặng, có thể kèm tràn dịch đa màng hoặc phù não. BN có giảm số lượng nước tiểu, thường dưới 1000ml, có thể thiểu niệu vô niệu.
- Hội chứng suy thận: với các biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc tăng urê.
- Thể tiềm tàng: không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có protein niệu và hồng cầu niệu.
- Thể THA: triệu chứng chiếm ưu thế là THA, kèm protein niệu và hồng cầu niệu.
- Hỗn hợp: biểu hiện lâm sàng của HCTH và suy thận mạn.

3.2. Cận lâm sàng

- Nước tiểu: có protein niệu ở các mức độ khác nhau, từ 1-3g/24 giờ đến mức thận hư (≥ 3,5g/24 giờ, có khi lên tới 30 - 40g/24 giờ). HC niệu thường ít.
- Huyết học: thiếu máu ở BN thể suy thận và hỗn hợp.
- Sinh hoá: khi có HCTH protein máu toàn phần giảm xuống dưới 60g/l, albumin máu giảm xuống dưới 30g/l, lipid máu toàn phần tăng, cholesterol thường > 6,5mmol/L. Tăng urê, creatinine, acid uric máu gặp ở thể suy thận; hỗn hợp.
- Siêu âm thận: nhu mô thận tăng âm, giảm hoặc mất ranh giới tuỷ vỏ ở thể suy thận hoặc hỗn hợp.
- Sinh thiết thận: giúp chẩn đoán xác định thể tổn thương mô bệnh học
+ Hiển vi quang học: dày lan toả màng đáy mao mạch cầu thận, các tổn thương hình gai nhú trong màng đáy dưới biểu mô tiến triển song song với mức độ hoạt động của bệnh. Ở giai đoạn muộn các gai nhú dính với nhau phía trên các lắng đọng làm cho màng đáy có cấu trúc dày giống dây thừng.
+ Hiển vi miễn dịch huỳnh quang: các lắng đọng dạng hạt mịn chứa IgG và C3 ở thành mao mạch cầu thận, đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc IgA, không thấy IgE.
+ Hiển vi điện tử: lắng đọng đặc điện tử dưới biểu mô và trong màng đáy cầu thận. Độ dày màng đáy không đều. Tế bào podocyte xẹp

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh mô bệnh học trên tiêu bản sinh thiết thận. Có thể sử dụng dấu ấn kháng thể kháng PLA2R trong máu hoặc trên mô thận để chẩn đoán bệnh cầu thận màng nguyên phát.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các týp tổn thương mô bệnh học khác có biểu hiện lâm sàng tương tự, như bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ cầu thận ổ cục bộ, VCT màng tăng sinh, bệnh thận IgA, bệnh thận đái tháo đường, viêm thận lupus.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc chung

Cần điều trị nguyên nhân gây bệnh cầu thận màng thứ phát. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh đối với bệnh cầu thận màng nguyên phát (thuốc ƯCMD). Áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ cho tất cả BN mắc bệnh cầu thận màng. Cần quản lý BN dài hạn và dự phòng bệnh tái phát.

5.2. Điều trị cụ thể

a) Các biện pháp điều trị hỗ trợ

Áp dụng cho tất cả BN mắc bệnh cầu thận màng, bao gồm:
- Kiểm soát HA và giảm protein niệu bằng chế độ ăn giảm muối và protein, thuốc ức chế RAAS, thuốc ức chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin).
- Điều trị rối loạn lipid máu.
- Thuốc chống đông máu (với 1 số trường hợp nhất định).
- Điều trị phù và cung cấp đủ dinh dưỡng

b) Điều trị bệnh cầu thận màng

Bệnh cầu thận màng nguyên phát
Chỉ cân nhắc điều trị ƯCMD cho những BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ tổn thương thận tiến triển dẫn đến mất chức năng thận, hoặc có các biến chứng nguy hiểm của HCTH (như TTTC, nhiễm trùng, huyết khối tắc mạch).
BN có nguy cơ cao mất dần chức năng thận khi có MLCT <60ml/phút và/hoặc protein niệu >8g/ngày từ 6 tháng trở lên; hoặc có MLCT bình thường, protein niệu >3,5g/ngày nhưng không giảm từ 50% trở lên sau 6 tháng điều trị bảo tồn với ƯCMC/ƯCTT , kèm theo ít nhất 1 trong số những yếu tố: 1) Albumin máu <25g/L; 2) Kháng thể kháng PLA2- R >50RU/ml; 3) α1-microglobulin nước tiểu >40 µg/phút; 4) IgG nước tiểu >1 µg/phút; 5) β2-microglobulin nước tiểu >250mg/ngày; 6) Chỉ số chọn lọc (độ thanh thải IgG/độ thanh albumin) >0,2. Khuyến cáo điều trị bằng Rituximab hoặc Cyclophosphamid xen kẽ với glucocorticoid hàng tháng trong vòng 6 tháng; hoặc CNI trong 6 tháng trở lên tùy theo nguy cơ được đánh giá. Có thể điều chỉnh điều trị dựa vào theo dõi nồng độ kháng thể kháng PLA2R.
Không khởi trị ƯCMD cho BN có MLCT < 30 ml/p và kích thước thận trên siêu âm nhỏ hơn 8 cm hoặc đang có nhiễm khuẩn nặng. Không dùng glucocorticoids hoặc Mycophenolat mofetil đơn độc.
Khởi trị bằng glucocorticoids truyền tĩnh mạch và uống phối hợp thuốc alkyl hóa:
- Tháng 1, 3, 5: Methyprednisolon 1g/ngày TM 3 ngày liên tiếp, Prednisolon 0,5mg/kg/ngày uống 27 ngày tiếp theo.
- Tháng 2, 4, 6: có thể dùng Cyclophosphamid 2mg/kg/ngày, uống 30 ngày. 
Liều các thuốc alkyl hóa được điều chỉnh theo tuổi và mức lọc cầu thận.
Cần sinh thiết thận lại nếu sau 6 tháng BN không đáp ứng hoặc nếu chức năng thận giảm nhanh (creatinin tăng gấp đôi sau 1 - 2 tháng).
BN không đáp điều trị ban đầu có thể chuyển sang Cyclosporine 3 - 5 mg/kg/ngày hoặc tacrolimus 0,05 - 0,1 mg/kg/ngày x 4 - 8 tuần, sau đó giảm 1/2 liều, duy trì tối thiểu 12 tháng. Định lượng nồng độ thuốc định kỳ hoặc khi có giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân để tránh độc thận do thuốc.
BN bị tái phát có thể dùng lại phác đồ trước đó đã cho đáp ứng tốt, với phác đồ khởi đầu chỉ dùng lại một lần.
BN có thể hỗn hợp trên lâm sàng: có thể áp dụng chiến lược điều trị như đối với BN có HCTH, kèm điều trị triệu chứng THA, thiếu máu, chế độ ăn giảm protein có bổ sung viên Keto analog và bảo vệ thận tránh tổn thương.
Bệnh cầu thận màng thứ phát
Cần điều trị hoặc ngừng các nguyên nhân gây bệnh cầu thận màng thứ phát tùy theo từng trường hợp.

6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

BN mắc bệnh cầu thận màng nguyên phát có bệnh tự thoái lui hoặc thoái lui do điều trị thường có tiên lượng lâu dài tốt. Khi không được điều trị khoảng 5 - 30% BN tự thuyên giảm hoàn toàn sau 5 năm, khoảng 25 - 40% BN tự thuyên giảm một phần (protein niệu ≤ 2,0 g/ngày) sau 5 năm. BN HCTH không được điều trị sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối với tỷ lệ 14% sau 5 năm, 35% sau 10 năm, và 41% sau 15 năm.
BN được điều trị bằng Cyclophosphamid và glucocorticoids đạt thuyên giảm hoàn toàn protein niệu ở 30 - 40%; thuyên giảm 1 phần ở 30 - 50%, và bệnh thận tiến triển chỉ khoảng 10%. BN có đáp ứng với điều trị dù chỉ 1 phần cũng có tiên lượng tốt hơn BN không đáp ứng hoặc có bệnh tiến triển.

7. QUẢN LÝ VÀ PHÒNG BỆNH

7.1. Quản lý bệnh (tái khám)

Cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng điều trị cho tất cả BN bị bệnh cầu thận màng đang điều trị. Cần theo dõi nồng độ cyclosporin hoặc tacrolimus và chức năng thận mỗi 1 - 2 tháng một lần. Xem xét sinh thiết thận lại khi bệnh kháng trị.

7.2. Phòng bệnh

Không có biện pháp dự phòng hiệu quả cho bệnh cầu thận màng nguyên phát. Dự phòng bệnh cầu thận màng thứ phát bằng cách tránh hoặc hạn chế dùng các thuốc NSAIDs, muối thủy ngân, muối vàng…, điều trị nhiễm trùng (viêm gan virus B, C, HIV, giang mai….), tầm soát và điều trị các bệnh ác tính.