Bệnh thận IGA

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thận IgA là loại bệnh thường gặp nhất trong các bệnh cầu thận nguyên phát trên phạm vi toàn cầu và là nguyên nhân thường gặp gây BTM và suy thận giai đoạn cuối (ESRD), với tổn thương mô bệnh học là viêm cầu thận tăng sinh gian mạch do lắng đọng IgA lan toả ở gian mạch. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ không triệu chứng đến viêm cầu thận mạn, suy thận giai đoạn cuối. Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, diễn tiến bệnh, kết cục lâu dài của bệnh thận IgA khác nhau rõ rệt giữa các chủng tộc khác nhau trên thế giới, với tần suất mắc và tỉ lệ suy thận cao nhất ở người Đông Á, tiếp theo là người da trắng, và tương đối hiếm gặp ở người da đen.

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh thận IgA có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do viêm mạch máu liên quan IgA (Henoch-Schonlein), nhiễm virus (HIV, viêm gan), bệnh viêm ruột, bệnh tự miễn, xơ gan, bệnh ác tính, hoặc liên quan nhiễm khuẩn có lắng đọng IgA chủ yếu ở gian mạch.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng có thể là đái máu đại thể xuất hiện sớm khi có các đợt nhiễm trùng, hội chứng thận hư, suy thận cấp, hoặc các dấu hiệu của BTM hay bệnh thận giai đoạn cuối. Một số BN không có triệu chứng lâm sàng.

3.2 Cận lâm sàng

Protein niệu, đái máu vi thể, các chỉ số chức năng thận gợi ý chẩn đoán, phối hợp các biểu hiện lâm sàng nếu có.
Chỉ có thể chẩn đoán xác định bệnh thận IgA bằng mô bệnh học dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang hoặc hóa mô miễn dịch, với hình ảnh lắng đọng IgA ưu thế lan toả ở gian mạch cầu thận. Đồng thời, có thể thấy tăng sinh tế bào gian mạch và chất nền gian mạch lan toả hoặc từng phần, tăng sinh tế bào nội mao mạch, xơ hoá cầu thận ổ - cục bộ, hyalin hoá thành động mạch, xơ hoá dưới nội mạch, viêm ống - kẽ thận, dẫn đến xơ hoá mô kẽ, teo ống thận trên hiển vi quang học. Một số trường hợp có biểu hiện tổn thương tối tiểu kèm lắng đọng IgA gian mạch. Khi có TTTC kèm theo có thể thấy các hồng cầu làm tắc nghẽn ống thận (hay gặp khi có TTTC kèm đái máu đại thể), VCT hoại tử, VCT tăng sinh hình liềm.

3.3 Chẩn đoán xác định

Hiện tại, chỉ có thể chẩn đoán xác định bệnh thận IgA dựa vào mô bệnh học trên tiêu bản sinh thiết thận.
Cần tìm nguyên nhân thứ phát với mọi BN bị bệnh thận IgA.

3.4 Phân loại mức độ

Phân loại mức độ cũng dựa vào hình ảnh mô bệnh học, bằng thang điểm MEST-C theo phân loại Oxford có cải biên (M: tăng sinh tế bào gian mạch, E: tăng sinh tế bào nội mao mạch, S: xơ hoá từng phần, T: xơ hoá mô kẽ/teo ống thận, C: liềm).

3.5 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt chẩn đoán với 1 số bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự như: viêm thận lupus, bệnh kháng thể đơn dòng gammaglobulin-IgA, bệnh thận do sán máng, VCT liên quan nhiễm Staphylococcus có lắng đọng IgA.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc chung

Phối hợp các biện pháp điều trị không sử dụng thuốc ƯCMD (kiểm soát HA tích cực, ức chế tối ưu RAAS) với lối sống tích cực như giảm cân, tập thể dục, ngừng hút thuốc, chế độ ăn hạn chế muối. Sử dụng thuốc ƯCMD cho các tình huống chọn lọc.

4.2 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị chính là giảm protein niệu. Bên cạnh đó cần kiểm soát tốt HA, giảm tốc độ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và hạn chế tác dụng phụ do thuốc.

4.3 Điều trị cụ thể

- Các trường hợp bệnh thận IgA mức độ nhẹ chủ yếu được điều trị hỗ trợ tối ưu: điều chỉnh lối sống (ăn hạn chế muối, bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục), can thiệp giảm nguy cơ tim mạch khi cần thiết.
- BN có protein niệu > 0,5 g/ngày kèm hoặc không kèm THA nên được điều trị ban đầu với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II liều dung nạp tối đa (1B).
- BN có MLCT > 20m/phút nên được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 (Dapagliflozin, Empagliflozin) để làm giảm tốc độ tiến triển BTM đến giai đoạn cuối.
- BN có nguy cơ tiến triển BTM cao (người có protein niệu >1 g/ngày kéo dài, mặc dù đã được điều trị bằng thuốc ức chế hệ renin angiotensin với liều tối đa theo khuyến cáo hoặc liều tối đa dung nạp được trong ít nhất 3 tháng và HA đạt mục tiêu khuyến cáo (HA tâm thu < 120 mmHg đo chuẩn tại phòng khám) trong ít nhất 3 tháng) mặc dù đã tối ưu hoá điều trị hỗ trợ có thể xem xét dùng thuốc ƯCMD để làm giảm protein niệu xuống < 1 g/ngày.
+ Điều trị với glucocorticoids trong 6 tháng. Cân nhắc nguy cơ và lợi ích của thuốc, đặc biệt khi BN có MLCT < 50 ml/phút/1,73 m2 (2B). Thận trọng khi sử dụng glucocorticoids cho những BN có MLCT < 30 ml/phút/1,73m2, đái tháo đường, béo phì (BMI > 30 kg/m2), nhiễm trùng tiềm ẩn (lao, viêm gan virus…), bệnh thứ phát (xơ gan), loét đường tiêu hoá thể hoạt động, rối loạn tâm thần chưa kiểm soát được, loãng xương nặng. Khi dùng glucocorticoids liều tương đương prednisone ≥ 0,5 g/kg/ngày cần phối hợp điều trị dự phòng Pneumocystis pneumonia, bảo vệ dạ dày và phòng loãng xương.
+ Cân nhắc cắt amydan đơn độc hoặc phối hợp với glucocorticoids bolus liều cao.
+ Có thể sử dụng glucocorticoids đường uống tác dụng tại chỗ lên các mảng Peyer ở đoạn xa của ruột non (Budesonide) để hạn chế các tác dụng không mong muốn của glucocorticoids tác dụng toàn thân.
- Các thuốc có tiềm năng làm giảm protein niệu cho BN bị bệnh thận IgA bao gồm các thuốc đối vận thụ thể endothelin, ức chế hoạt hóa bổ thể, ức chế hoạt hóa tế bào B, phối tử cảm ứng tăng sinh A (APRIL) có thể là các lựa chọn điều trị trong thời gian tới.
- BN có HCTH thể thay đổi tối thiểu nên được điều trị như bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu.
- BN có VCT màng tăng sinh nên được điều trị như trường hợp có nguy cơ tiến triển BTM cao dù đã điều trị hỗ trợ tối ưu.
- BN có TTTC nên được điều trị hỗ trợ.
- BN có VCT tiến triển nhanh (giảm ≥ 50% MLCT trong vòng ≤ 3 tháng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân VCT tiến triển nhanh khác như viêm mạch máu liên quan ANCA, bệnh kháng thể kháng màng đáy… và các nguyên nhân có thể hồi phục được như độc tính thuốc, các nguyên nhân trước thận hay sau thận...) nên được xem xét điều trị bằng cyclophosphamide phối hợp với glucocorticoids tương tự VCT liên quan ANCA. Áp dụng các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng khi sử dụng thuốc ƯCMD.
- BN nữ ở độ tuổi sinh sản có hoạt động tình dục cần được tư vấn các biện pháp tránh thai phù hợp. Khi có ý định mang thai, cần tư vấn ngừng thuốc ức chế hệ renin- angiotensin. Cần kiểm soát HA tối ưu bằng các thuốc hạ áp khác trước khi mang thai. Những phụ nữ có nguy cơ tiến triển BTM cao mặc dù đã điều trị hỗ trợ tối ưu có thể thử dùng thuốc ƯCMD trước khi mang thai để tối ưu hoá hoạt động miễn dịch và giảm protein niệu hơn là khởi trị thuốc ƯCMD khi đang mang thai.
- Mycophenolate mofetil và hydroxychloroquin mới chỉ được thử nghiệm ở người gốc Trung quốc với cỡ mẫu còn hạn chế nên cần cân nhắc khi chỉ định.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Cần có thông tin mô bệnh học (MEST-C) phối hợp với thông tin lâm sàng tại thời điểm sinh thiết thận để tiên lượng nguy cơ giảm 50% chức năng thận hoặc suy thận sau 5 năm khi sử dụng công cụ tiên đoán bệnh thận IgA Quốc tế (The International IgA Prediction Tool).
Nguy cơ tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối được đánh giá theo bảng phân tầng nguy cơ tiến triển BTM (bảng 9).
Sau 20 năm theo dõi, khoảng 25% BN tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối, 20% giảm chức năng thận tiến triển.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: THA kiểm soát kém, protein niệu cao, giảm MLCT tại thời điểm chẩn đoán, có xơ hoá cầu thận và mô kẽ, teo ống thận trên mô bệnh học, tình trạng tăng acid uric, hút thuốc, thừa cân/béo phì.