Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy (anti-glomerular basement membrane, anti- GBM) là một bệnh cầu thận hiếm gặp với tỷ lệ mắc 0,5-1/1000.000 dân. Bệnh do các tự kháng thể chống lại miền không collagen trong chuỗi α3 của collagen type IV(α3(IV)NC1). Viêm cầu thận do kháng thể anti-GBM thường là VCT tiến triển nhanh có tăng sinh hình liềm (gặp ở khoảng 80% BN), biểu hiện dưới dạng bệnh thận đơn độc hoặc hội chứng phổi-thận (hội chứng Goodpasture). Nếu không được điều trị bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao và gần như tất cả BN sẽ bị suy thận. Chiến lược điều trị nền tảng là nhanh chóng loại bỏ và ức chế sản xuất kháng thể bệnh lý để ngăn ngừa tổn thương thận và phổi.

2. NGUYÊN NHÂN

Có sự tham gia của yếu tố môi trường và di truyền. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa hội chứng Goodpasture và kháng nguyên HLA lớp II, bao gồm DRB1*1501, DRB1*03 và DRB1*04. Các tự kháng thể kháng α3(IV)NC1 là trung tâm trong cơ chế bệnh sinh và chủ yếu là immunoglobulin G1 (IgG1). Ngoài ra còn có vai trò của bổ thể, BC đa nhân trung tính và đại thực bào trong tổn thương thận qua trung gian kháng thể.
Yếu tố nguy cơ: thuốc lá, nhiễm trùng hô hấp, quá tải dịch, phơi nhiễm hydrocarbon trên nền BN đã có kháng thể.

3. CHẨN ĐOÁN

Cần chẩn đoán bệnh do kháng thể anti-GBM sớm nhất có thể trong quần thể BN bị VCT tiến triển nhanh. Cần xét nghiệm máu khẩn cấp để tìm kháng thể anti-GBM. Nếu BN có kết quả kháng thể anti-GBM âm tính (khoảng 10% các trường hợp), cần xác định chẩn đoán bằng sinh thiết thận (lắng đọng IgG tuyến tính dọc màng đáy).

3.1. Lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp bao gồm ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực, suy hô hấp, đái máu, VCT tiến triển nhanh với chức năng thận giảm nhanh.
Khoảng 50% đến 75% BN có các triệu chứng cấp tính của xuất huyết phổi và giảm dần chức năng thận. BN có thể có triệu chứng trong vài tuần hoặc vài tháng trước đó, nhưng có thể tiến triển nhanh (trong vài ngày) hoặc tiến triển chậm hơn nhiều (trong nhiều tháng).
Xuất huyết phổi có thể xảy ra đồng thời với bệnh thận hoặc đơn độc. Một số BN có xuất huyết phổi nặng đe dọa tính mạng. Khi bắt đầu có giảm chức năng thận có thể tiến triển nhanh đến suy thận.

3.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu tìm kháng thể anti-GBM, ANCA
- Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu nếu có xuất huyết phổi nặng, tăng bạch cầu.
- Sinh hóa máu: tăng urê, creatinine do rối loạn chức năng thận
- Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu niệu (ngay cả trong bệnh phổi đơn độc) biến dạng, có protein niệu vừa phải, có trụ hồng cầu.
- Xquang phổi: hình ảnh kính mờ lan tỏa từ rốn phổi, cả 2 bên, thường ở 2 đáy phổi ; đỉnh phổi và góc sườn hoành ít thấy.
- MSCT độ phân giải cao: giúp chẩn đoán xuất huyết phế nang.
- Nội soi phế quản và đo chức năng hô hấp: có thể hữu ích nhưng thường không cần thiết và khó thực hiện ở những BN nặng và không ổn định.
- Siêu âm thận: kích thước thận thường bình thường hoặc có thể tăng nhẹ.
- Sinh thiết thận: có giá trị chẩn đoán và tiên lượng. Hình ảnh trên hiển vi quang học là VCT tăng sinh hình liềm lan tỏa với các mức độ hoại tử khác nhau. Ở giai đoạn còn sớm, các liềm tăng sinh là liềm tế bào dường như có cùng độ tuổi. Muộn hơn, liềm tăng sinh bị xơ hóa dẫn đến xơ cầu thận, teo ống thận và xơ mô kẽ. Hiển vi miễn dịch huỳnh quang đặc hiệu và có giá trị chẩn đoán hơn, với hình ảnh lắng đọng IgG (chủ yếu là IgG1) và C3 dạng tuyến tính dọc màng đáy. Tỷ lệ cầu thận có liềm tăng sinh trên tiêu bản sinh thiết có liên quan đến tiên lượng sự sống còn của thận. Tuy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, sinh thiết thận không phải là bắt buộc để quyết định bắt đầu hay tiếp tục điều trị.

3.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào sự có mặt của kháng thể anti-GBM lưu hành trong máu, có thể kèm ANCA, ANA trong bệnh cảnh VCT tiến triển nhanh, kèm hoặc không kèm xuất huyết phế nang. Xét nghiệm nước tiểu cho thấy protein niệu mức thấp, có đái máu đại thể hoặc vi thể và trụ hồng cầu.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm cầu thận do ANCA: kháng thể anti-GBM đôi khi được phát hiện ở những BN có ANCA, đặc biệt là MPO-ANCA. Những BN “dương tính kép” như vậy có thể có diễn biến lâm sàng điển hình của viêm mạch hơn là của hội chứng Goodpasture và đáp ứng với phác đồ điều trị viêm mạch hơn là với phác đồ điều trị hội chứng Goodpasture. Kháng thể anti-GBM có thể là thứ phát sau tổn thương VCT do viêm mạch, hiệu giá kháng thể anti-GBM của những BN này thấp hơn so với BN chỉ có kháng thể anti-GBM. Tiên lượng về thận tốt hơn nếu có ANCA.
- Viêm cầu thận màng: đôi khi kháng thể anti-GBM hiện diện ở BN có VCT màng, thường kèm theo giảm nhanh chức năng thận và hình thành các liềm tăng sinh.
- Hội chứng phổi-thận: nhiều tình trạng bệnh lý có thể gây ra bệnh phổi và thận đồng thời. Thuật ngữ hội chứng phổi-thận nghĩa là suy cả hai cơ quan, nguyên nhân phổ biến nhất là quá tải dịch ở BN suy thận do bất kỳ nguyên nhân nào.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

Cần bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt, dựa trên nguyên tắc loại bỏ nhanh kháng thể bệnh lý lưu hành và ngăn chặn sản xuất tự kháng thể mới.

4.2. Điều trị cụ thể

- Cần khởi đầu ƯCMD bằng CYC phối hợp glucocorticoid và thay huyết tương cho tất cả BN bị VCT do kháng thể anti-GBM, ngoại trừ những người phải lọc máu ngay, hoặc tiêu bản sinh thiết có 100% cầu thận bị liềm tăng sinh hoặc >50% cầu thận bị xơ hóa toàn bộ, hoặc không có xuất huyết phế nang. Khi chưa có kết quả xét nghiệm và sinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán, có thể bắt đầu điều trị bằng glucocorticoids và thay huyết tương trong thời gian chờ đợi chẩn đoán được khẳng định.
- Cần thay huyết tương cho đến khi không còn phát hiện được kháng thể anti-GBM (thông thường khoảng 2-3 tuần). Bệnh nhân có xuất huyết phế nang hoặc ngay sau thủ thuật xâm lấn cần thay huyết tương với huyết tương tươi đông lạnh hoặc truyền 300-400ml huyết tương tươi đông lạnh vào cuối buổi thay huyết tương.
- Cần dùng CYC trong 2-3 tháng và glucocorticoid trong khoảng 6 tháng:
+ Prednisolon uống liều 1 mg/kg/ngày rồi giảm dần hàng tuần để đạt 1/6 liều này sau 8 tuần. Ví dụ liều khởi đầu 60 mg/ngày, giảm liều hàng tuần xuống 45, 30, 25, 20 và 15 mg; 12,5mg/ngày trong 2 tuần và 10mg/ngày đến 3 tháng; giảm dần để ngừng sau 4 tháng
+ Cyclophosphamide uống liều 2-3 mg/kg/ngày. Bệnh nhân trên 55 tuổi dùng liều 2 mg/kg. Ngừng sau 3 tháng. Giảm liều hoặc ngừng nếu có giảm bạch cầu máu
- Bệnh nhân có kháng thể anti-GBM dai dẳng sau 3 tháng dùng CYC cần tiếp tục điều trị bằng AZA hoặc mycophenolate phối hợp glucocorticoids.
- Không cần điều trị duy trì vì hiếm khi bệnh tái phát (chỉ 0%-6% các trường hợp), nhất là khi không còn kháng thể anti-GBM sau 6 tháng. Cần yêu cầu BN bỏ hút thuốc.
- Bệnh nhân VCT dương tính kép với anti-GBM và ANCA cần được điều trị duy trì như với BN bị AAV. Khoảng 5% BN mắc AAV có kháng thể anti-GBM và khoảng 1/3 BN mắc VCT do kháng thể anti-GBM có ANCA. Mặc dù BN có kháng thể dương tính kép bị bệnh thận nặng và thường bị xuất huyết phổi nhưng lại có cơ hội hồi phục chức năng thận cao hơn so với những BN chỉ có kháng thể anti-GBM, tuy nhiên họ lại có tỷ lệ tái phát tương tự như BN mắc AAV. Những BN này cần được điều trị tích cực sớm như đối với bệnh do kháng thể anti-GBM và điều trị duy trì như đối với AAV.

Bảng 54. Phác đồ điều trị VCT do kháng thể kháng màng đáy

- Bệnh nhân có bệnh kháng trị có thể thử dùng RTX
- Bệnh nhân có suy thận cấp nặng cần cân nhắc lọc máu và hấp phụ miễn dịch
- Bệnh nhân suy thận mạn cần trì hoãn ghép thận cho tới khi kháng thể anti-GBM trong máu không còn phát hiện được từ 6 tháng trở lên.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tử vong phần lớn là do suy hô hấp khi có xuất huyết phế nang. Chỉ khoảng 5% số BN có tỷ lệ cầu thận bị tổn thương hình liềm cao (85-100%), thiểu niệu/vô niệu và/hoặc giảm chức năng thận tiến triển đến suy thận cần lọc máu có thể phục hồi chức năng thận. Điều trị ƯCMD có thể ngăn ngừa tổn thương thận tiếp tục nhưng không thể đảo ngược tổn thương thận mạn tính đã hình thành. Từ vài tuần đến vài tháng với thay huyết tương và điều trị ƯCMD, sự hình thành kháng thể anti-GBM sẽ tự nhiên chấm dứt và bệnh rất hiếm khi tái phát (hầu hết là ở người hút thuốc), vì vậy không cần điều trị ƯCMD duy trì. Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép thận rất thấp nếu kháng thể anti-GBM âm tính kéo dài.

6. PHÒNG BỆNH

Cần đảm bảo cân bằng dịch, Oxy hỗ trợ, chống đông phù hợp và sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc các yếu tố đông máu để phòng ngừa chảy máu khi thay huyết tương.
Bệnh nhân cần được tầm soát nhiễm trùng và điều trị phù hợp. Khi dùng CYC cần dự phòng viêm phổi do pneumocystis bằng TMP-SMX. Những BN bị nhiễm trùng nặng khi điều trị cần dùng kháng sinh và cân nhắc truyền Immunoglobulin tĩnh mạch ngay sau thay huyết tương.
Cần yêu cầu BN bỏ hút thuốc.