GIỚI THIỆU TÀI LIỆU “THE LONDON PROTOCOL 2024”
Tựa đề: Systems Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol 2024
Tác giả: Charles Vincent, Sally Adams, Tommaso Bellandi, Helen Higham, Philippe Michel, Anthony Staines
Xuất bản: BMJ Quality & Safety, 2025 (BMJ Qual Saf 2025;0:1–8. doi:10.1136/bmjqs-2024-017987)*
1. Tổng quan
The London Protocol 2024 là phiên bản cập nhật toàn diện của tài liệu kinh điển về phân tích sự cố y khoa (Clinical Incident Analysis), được xây dựng lần đầu tiên tại Đại học London vào đầu những năm 2000.
Tài liệu này do Giáo sư Charles Vincent – một trong những chuyên gia hàng đầu thế giới về an toàn người bệnh – chủ biên, và được phát hành chính thức như phụ lục khoa học (Supplemental Material) của tạp chí BMJ Quality & Safety.
Phiên bản 2024 được xem là “bước tiến quan trọng nhất trong hơn 20 năm phát triển của khoa học an toàn người bệnh”, nhằm thích ứng với bối cảnh mới: hệ thống y tế phức tạp hơn, công nghệ số phát triển nhanh chóng, sự tham gia của người bệnh nhiều hơn và văn hóa minh bạch ngày càng được đề cao.
2. Mục tiêu và phạm vi áp dụng
Tài liệu được thiết kế như một khung hướng dẫn toàn diện cho việc điều tra và phân tích sự cố y khoa trong mọi cơ sở y tế – từ bệnh viện, trung tâm y tế đến chăm sóc cộng đồng.
Mục tiêu của giao thức London là giúp đội ngũ y tế:
Xác định nguyên nhân gốc rễ (root causes) của sự cố,
Nhận diện yếu tố góp phần (contributory factors) trong toàn hệ thống,
Phát triển giải pháp cải tiến mang tính hệ thống và bền vững,
Thúc đẩy văn hóa học hỏi, không đổ lỗi, và
Tăng cường niềm tin và minh bạch giữa nhân viên y tế, bệnh nhân và cộng đồng.
3. Cấu trúc và nội dung chính
Tài liệu gồm 10 chương chính và 3 phụ lục, được trình bày theo trình tự của một quá trình phân tích sự cố chuyên nghiệp:
Giới thiệu và lịch sử phát triển của The London Protocol
Cơ sở lý luận về an toàn người bệnh – bao gồm mô hình “Swiss Cheese” và mô hình tai nạn tổ chức (Organisational Accident Model).
Khái niệm cốt lõi: yếu tố góp phần (Contributory Factors Framework) – minh họa chi tiết trên Hình 2 (trang 13) với 7 nhóm yếu tố:
Yếu tố người bệnh,
Nhân viên,
Nhiệm vụ,
Làm việc nhóm,
Môi trường làm việc,
Hệ thống thông tin và công nghệ,
Văn hóa và quản lý tổ chức.
Chuẩn bị và lập kế hoạch điều tra
Phỏng vấn và thu thập thông tin (Interview Process) – minh họa bằng Hình 3 (trang 25) mô tả 5 giai đoạn phỏng vấn: từ “Thiết lập bối cảnh” đến “Phản ánh và tổng hợp kết quả”.
Tổng hợp và phân tích (Integration and Analysis)
Báo cáo và khuyến nghị cải tiến (Recommendations and Implementation) – với Box 1 (trang 31) nêu 7 yêu cầu của một báo cáo RCA hiệu quả: rõ ràng, minh chứng, khuyến nghị cụ thể và khả thi.
Phụ lục (Appendices) – bao gồm:
Danh mục thuật ngữ và từ viết tắt,
Bảng chú giải các khái niệm (Glossary),
Mẫu báo cáo RCA hoàn chỉnh (Report Template) – cung cấp cấu trúc chi tiết cho báo cáo điều tra sự cố.
4. Điểm mới nổi bật của phiên bản 2024
So với các bản trước, The London Protocol 2024 mang đến nhiều cải tiến quan trọng:
Tích hợp tư duy Hệ thống và Nhân tố con người (Human Factors & Ergonomics).
Nhấn mạnh vai trò của người bệnh và thân nhân trong quá trình phân tích sự cố.
Khuyến nghị ứng dụng công nghệ thông tin, dashboard, và AI trong thu thập – phân tích dữ liệu.
Liên kết RCA với cải tiến liên tục (Continuous Improvement), tạo thành vòng lặp học tập bền vững.
Bổ sung mẫu báo cáo chuẩn hóa quốc tế, giúp các cơ sở y tế dễ dàng áp dụng đồng bộ.
5. Ý nghĩa đối với Việt Nam
“The London Protocol 2024” là tài liệu tham khảo cốt lõi dành cho các bệnh viện, đặc biệt là những đơn vị đang triển khai chương trình Phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) và Quản lý sự cố y khoa (Incident Management).
Áp dụng tài liệu này giúp các bệnh viện:
Xây dựng hệ thống phân tích sự cố dựa trên chuẩn quốc tế,
Đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong đánh giá sự cố,
Nâng cao năng lực của Hội đồng Quản lý Chất lượng,
Và quan trọng hơn – chuyển đổi từ “tư duy xử lý lỗi” sang “tư duy học hỏi và cải tiến hệ thống”.
Kết luận
“The London Protocol 2024” không chỉ là một hướng dẫn kỹ thuật, mà là kim chỉ nam về tư duy hệ thống trong an toàn người bệnh.
Với triết lý “Learn, not blame”, tài liệu khẳng định rằng mọi sự cố đều là cơ hội để học hỏi và hoàn thiện. Đây là nguồn tham khảo chuẩn mực, giúp các bệnh viện Việt Nam hội nhập với xu hướng quản lý an toàn người bệnh toàn cầu.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
