3. Tài liệu hệ thống quản lý cần có [D3.1]

1. Phân biệt rõ “văn bản hành chính” và “tài liệu hệ thống quản lý” trong tiêu chí D3.1

Một sai lầm rất phổ biến khi triển khai D3.1 là coi kế hoạch, quyết định, thông báo chính là tài liệu quản lý. Thực tế, đối với đoàn kiểm tra, tài liệu hệ thống quản lý là các tài liệu:

• Mô tả cách bệnh viện thực sự tổ chức đánh giá;

• Thể hiện quy trình vận hành ổn định, lặp lại được;

• Không phụ thuộc vào một cá nhân hay một đợt kiểm tra cụ thể.

Nói cách khác, văn bản hành chính trả lời câu hỏi “Ai giao việc?”, còn tài liệu hệ thống quản lý trả lời câu hỏi “Bệnh viện làm việc này như thế nào, theo chuẩn nào?”.

2. Quy trình đánh giá chất lượng bệnh viện nội bộ

Đây là tài liệu trung tâm của tiêu chí D3.1.

Quy trình cần mô tả rõ:

• Mục đích và phạm vi đánh giá;

• Chu kỳ đánh giá (hằng năm, định kỳ, đột xuất);

• Các bước đánh giá: chuẩn bị – thực hiện – tổng hợp – xác nhận – công bố;

• Vai trò của từng bộ phận trong từng bước.

Lưu ý thực hành:

• Quy trình không cần dài, nhưng phải phản ánh đúng thực tế đang làm;

• Không sao chép nguyên văn “Hướng dẫn kiểm tra và đánh giá” của Bộ Y tế;

• Có thể chia theo mô hình PDCA để thuận lợi cho duy trì.

3. Hướng dẫn phương pháp thu thập và sử dụng bằng chứng đánh giá

Tiêu chí D3.1 yêu cầu đánh giá “chính xác thực trạng”, do đó bệnh viện cần có tài liệu hướng dẫn rõ:

• Các loại bằng chứng được chấp nhận: văn bản, hồ sơ, hình ảnh, số liệu, phỏng vấn;

• Nguyên tắc lựa chọn bằng chứng: đang áp dụng, còn hiệu lực, phản ánh thực tế;

• Cách lưu trữ và truy xuất bằng chứng.

Tài liệu này giúp tránh các tình trạng:

• Mỗi khoa cung cấp bằng chứng theo một kiểu;

• Đánh giá viên lúng túng, phụ thuộc cảm tính;

• Bằng chứng “đối phó” trước đợt đánh giá.

4. Bộ công cụ tự đánh giá và đánh giá nội bộ

Bệnh viện cần chuẩn bị và quản lý thống nhất các công cụ sau:

• Phiếu/biểu mẫu tự đánh giá theo Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện;

• Phiếu đánh giá thực địa của đánh giá viên;

• Biểu tổng hợp điểm theo tiêu chí, chương, khoa/phòng.

Điểm cần lưu ý:

• Không nhất thiết phải dùng đúng mẫu của Bộ, nhưng nội dung phải tương thích;

• Có hướng dẫn cách chấm điểm, cách ghi nhận nhận xét;

• Các biểu mẫu phải được sử dụng thực tế, không chỉ để lưu.

5. Hướng dẫn tổng hợp, phân tích và báo cáo kết quả đánh giá

Đây là tài liệu giúp chuyển từ “đánh giá” sang “quản trị chất lượng”.

Nội dung cần có:

• Cách tổng hợp điểm (theo tiêu chí, theo chương, theo khối);

• Cách xác định điểm mạnh, điểm yếu, nguy cơ;

• Nguyên tắc so sánh theo thời gian (năm sau so với năm trước);

• Cách lựa chọn vấn đề ưu tiên cải tiến.

Nếu không có tài liệu này, kết quả đánh giá thường chỉ dừng ở:

• Một bảng điểm;

• Một báo cáo mang tính liệt kê;

• Không tạo ra hành động cải tiến cụ thể.

6. Hướng dẫn công bố công khai chất lượng bệnh viện

Khác với văn bản hành chính “kế hoạch công bố”, tài liệu quản lý ở đây cần làm rõ:

• Nguyên tắc công bố (minh bạch, trung thực, phù hợp đối tượng);

• Nội dung được phép và không được phép công bố;

• Hình thức công bố chuẩn của bệnh viện;

• Thời gian công bố và cập nhật.

Tài liệu này giúp bệnh viện:

• Tránh công bố quá sơ sài hoặc quá chi tiết gây hiểu nhầm;

• Thống nhất cách công bố giữa các năm;

• Trả lời rõ ràng khi đoàn kiểm tra hỏi: “Bệnh viện công bố chất lượng như thế nào?”.

7. Hồ sơ lưu trữ đánh giá chất lượng theo chu kỳ

D3.1 không yêu cầu một bộ hồ sơ “đẹp”, mà yêu cầu hồ sơ có tính hệ thống và kế thừa.

Bệnh viện cần quy định:

• Danh mục hồ sơ cần lưu cho mỗi chu kỳ đánh giá;

• Thời gian lưu trữ;

• Trách nhiệm quản lý hồ sơ (thường là Phòng Quản lý chất lượng).

Hồ sơ cần thể hiện được:

• Kết quả các năm;

• Sự tiến bộ hoặc tụt lùi;

• Các vấn đề đã và chưa được cải thiện.

8. Liên thông tài liệu D3.1 với hệ thống quản lý chất lượng chung

Các tài liệu của D3.1 không tồn tại độc lập, mà cần liên thông với:

• Sổ tay chất lượng hoặc khung hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện;

• Quy trình cải tiến chất lượng (D1.2);

• Hệ thống đo lường, chỉ số chất lượng (D3.2).

Nếu tài liệu D3.1 chỉ dùng cho “mùa kiểm tra”, đoàn đánh giá sẽ nhận ra rất nhanh.

Tóm lại – Tài liệu hệ thống quản lý cần có cho tiêu chí D3.1

Tóm lại, bộ tài liệu hệ thống quản lý tối thiểu cho tiêu chí D3.1 gồm:

1. Quy trình đánh giá chất lượng bệnh viện nội bộ.

2. Hướng dẫn phương pháp thu thập và sử dụng bằng chứng đánh giá.

3. Bộ công cụ tự đánh giá và đánh giá nội bộ (biểu mẫu, phiếu đánh giá).

4. Hướng dẫn tổng hợp, phân tích và báo cáo kết quả đánh giá.

5. Hướng dẫn công bố công khai chất lượng bệnh viện.

6. Quy định/hướng dẫn lưu trữ hồ sơ đánh giá chất lượng theo chu kỳ.

Các tài liệu này là nền tảng để D3.1 vận hành bền vững, không phụ thuộc vào cá nhân và không mang tính đối phó.