Phụ lục 3: Mẫu hồ sơ quản lý thông tin người hiến máu

HỒ SƠ QUẢN LÝ THÔNG TIN NGƯỜI HIẾN MÁU

I. Phần thông tin chung
1. Họ và tên:
2. Mã số người hiến máu:
3. Ngày sinh:
4. Giới:
5. Dân tộc:
6. Số chứng minh thư / hộ chiếu:   
7. Ngày và nơi cấp:
8. Địa chỉ hiện tại:
9. Số điện thoại cá nhân:
10. Email:
11. Nghề nghiệp:
12. Nơi làm việc:
13. Cho máu lần đầu năm: 

II. Liệt kê các lần hiến máu và thành phần máu
1. Ngày đăng ký hiến máu:                   Có lấy máu    Không lấy máu 
Loại máu/thành phần máu:            Mã số đơn vị:                       Thể tích:    ml
Kết quả xét nghiệm đơn vị máu hiến: nhóm máu ABO, Rh, các nhóm máu khác, kháng thể bất thường, HBV, HCV, HIV, giang mai, sốt rét, các xét nghiệm sàng lọc khác. 
Họ tên/mã số người nhập liệu hồ sơ:
2. Ngày đăng ký hiến máu:                   Có lấy máu    Không lấy máu 
Loại máu/thành phần máu:            Mã số đơn vị:                       Thể tích:    ml
Kết quả xét nghiệm đơn vị máu hiến: nhóm máu ABO, Rh, các nhóm máu khác, kháng thể bất thường, HBV, HCV, HIV, giang mai, sốt rét, các xét nghiệm sàng lọc khác. 
Họ tên/mã số người nhập liệu hồ sơ:
3. Ngày đăng ký hiến máu:                   Có lấy máu    Không lấy máu 
Loại máu/thành phần máu:            Mã số đơn vị:                       Thể tích:    ml
Kết quả xét nghiệm đơn vị máu hiến: nhóm máu ABO, Rh, các nhóm máu khác, kháng thể bất thường, HBV, HCV, HIV, giang mai, sốt rét, các xét nghiệm sàng lọc khác. 
Họ tên/mã số người nhập liệu hồ sơ: 
………