Bộ/ Sở Y tế ………………………………………. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Tên cơ sở KB, CB/Trung tâm truyền máu:…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG TRUYỀN MÁU HẰNG NĂM
I. Tình hình tiếp nhận máu và xét nghiệm sàng lọc các đơn vị máu (Số liệu tính từ ...../...../20..... đến ...../ ...../20.....)
1. Số lượt tiếp nhận hiến máu tại đơn vị
STT | Đối tượng hiến máu | Tiếp nhận máu toàn phần | Khối tiểu cầu gạn tách (apheresis) loại 250 ml | Các thành phẩm gạn tách khác | ||||
Quy đổi số lít máu toàn phần | ||||||||
Loại 250 ml/đv | Loại 350 ml/đv | Loại 450 ml/đv | ||||||
1 | Tình nguyện |
|
|
|
|
|
|
|
2 | Chuyên nghiệp |
|
|
|
|
|
|
|
3 | Người nhà |
|
|
|
|
|
|
|
4 | Tự thân |
|
|
|
|
|
|
|
Tỷ lệ người hiến máu tình nguyện nhắc lại: …………….%
2. Phân loại người hiến máu
- Phân loại theo nghề nghiệp: Học sinh, sinh viên: CBVC: Công nhân: Nông dân: Khác:
- Phân loại theo giới tính: Nam giới: Nữ giới:
- Phân loại theo lứa tuổi: 18 – 24 tuổi: 25 – 44 tuổi: 45 – 60 tuổi:
- Phân loại theo nhóm máu: Nhóm A: Nhóm B: Nhóm AB: Nhóm O:
- Phân loại theo hiến máu nhắc lại: Hiến 1 lần: Hiến 2 – 5 lần: Hiến 5-10 lần: Hiến >10 lần:
3. Lượt người hiến máu bị trì hoãn
- Tổng số lượt người bị trì hoãn hiến máu:
- Phân loại theo lý do trì hoãn: Không đủ cân nặng: Hb thấp: HBV nhanh (+):
Tiền sử sức khỏe: Có hành vi nguy cơ: Lý do trì hoãn khác:
4. Các xét nghiệm sàng lọc máu
STT | Đối tượng Hiến máu | XN HBsAg Tên sinh phẩm XN: |
Tên sinh phẩm XN: | XN anti-HIV Tên sinh phẩm XN: | XN Giang mai Tên sinh phẩm XN: | |||||||||||
Số đv máu đã XN | Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | ||||||||
1 | Tình nguyện |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
2 | Chuyên nghiệp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
3 | Người nhà |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
4 | Tự thân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
STT | Đối tượng Hiến máu | XN HTLV I/II Tên sinh phẩm XN: | XN HBcAb Tên sinh phẩm XN: | XN Kháng thể bất thường Tên sinh phẩm XN: | XN Sốt rét Tên sinh phẩm XN: | |||||||||||
Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | Phản ứng/ Dương tính (+) | Nghi ngờ (+) | Số đv máu đã XN | Phản ứng/ Dương tính /nghi ngờ | |||||||||
1 | Tình nguyện |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
2 | Chuyên nghiệp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
3 | Người nhà |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
4 | Tự thân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
5. Số đơn vị máu/chế phẩm máu gạn tách huỷ: …………………đv, gồm
a) Xét nghiệm sàng lọc nhiễm HIV: ; HBV: ; HCV: ; Giang mai: ; Sốt rét: ; Tác nhân lây truyền khác:
b) Số đơn vị máu/chế phẩm máu huỷ do các lý do khác: Không đủ thể tích: Thủng, vỡ túi,...: Lý do khác:
II. Tình hình sử dụng máu và chế phẩm máu trong năm 20...... (số đơn vị máu và chế phẩm máu)
Nơi sử dụng | Máu toàn phần | Khối hồng cầu | Khối tiểu cầu (từ MTP) | Khối tiểu cầu gạn tách | Huyết tương các loại | Tủa lạnh giàu yếu tố VIII | Chế phẩm máu ........................... | Chế phẩm máu ........................... | Ghi chú |
Sử dụng tại chỗ |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Nhận từ TT khác |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Cung cấp cho BV khác |
|
|
|
|
|
|
|
| |
III. Dự kiến trong năm sau
Tiếp nhận số đơn vị máu: .................... đv; số đơn vị thành phần máu gạn tách: .................... đv.
IV. Tình hình các tai biến không mong muốn đã xảy ra trong năm ở người hiến máu và người bệnh nhận máu
1. Người hiến máu
Số lượt lấy máu có hồ sơ theo dõi | Các tai biến không mong muốn ở người hiến máu | |||||||||
Mệt nhẹ, vã mồ hôi | Ngất, thoáng ngất | Tetani, co giật | Hysteria | Ngã, chấn thương | Tụ máu nơi lấy máu | Nhiễm trùng nơi lấy máu | Chọc vào động mạch | Khác | ||
Tại cơ sở báo cáo |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tại các điểm hiến máu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Người bệnh nhận máu
Nơi xảy ra tai biến không mong muốn | Số lượt truyền máu có hồ sơ theo dõi | Các tai biến không mong muốn ở người bệnh nhận máu có liên quan đến truyền máu, chế phẩm máu | |||||||||
Dị ứng, ngứa, mề đay | Sốt, rét run | Sốc phản vệ | Tan máu do bất đồng nhóm HC | Nhiễm khuẩn máu | Suy thận cấp | Suy hô hấp | Tử vong do truyền máu | Nhiễm do lây truyền qua đường máu | Khác | ||
Tại cơ sở báo cáo |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tại cơ sở khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Tình hình sử dụng dụng cụ, trang thiết bị thiết yếu trong hoạt động truyền máu (hiện có)
Thiết bị, dụng cụ | Đầu đọc, máy ủ, máy rửa ELISA | Hệ thống ELISA tự động | Pipet tự động | Bình cách thuỷ | Máy ly tâm ống nghiệm | Máy ly tâm lạnh | Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm | Tủ lạnh bảo quản máu |
Số lượng |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tình trạng sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
Thiết bị, dụng cụ | Bàn ép huyết tương | Quày đông lạnh thường bảo quản sinh phẩm | Quày đông lạnh bảo quản HT | Thùng vận chuyển lạnh | Máy hàn dây tự động | Kính hiển vi phát máu | Tủ ấm / tủ sấy | Lò hấp ướt |
Số lượng |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tình trạng sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Tình hình tổ chức, nhân lực Trung tâm / Khoa truyền máu / Khoa xét nghiệm
1. Tên chính thức của khoa/phòng:……………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………
3. Họ và tên cán bộ trưởng/phụ trách : …………………………………………………Số điện thoại DĐ: …………..……… Email: ………………….......
Số điện thoại cố định của Trung tâm/khoa/phòng: ………………............ Số fax: …………………............ Email:………………………….…..............
4. Họ và tên người phụ trách hoạt động truyền máu (nếu có): ……………………………….....
Số điện thoại DĐ:…………………
5. Nhân lực chung
Phân loại nhân lực | Tổng số hiện có | Số nhân lực hiện có đạt năng lực yêu cầu | Số nhân lực dự kiến bổ sung |
Bác sỹ |
|
|
|
Dược sỹ đại học |
|
|
|
Cử nhân, kỹ thuật viên đại học, cao đẳng |
|
|
|
Trung cấp y tế (KTV, điều dưỡng, dược) |
|
|
|
Nhân viên hành chính, hậu cần |
|
|
|
Ngày……tháng …….năm 20.....
Lãnh đạo cơ sở KB, CB/Trung tâm Trưởng / Phụ trách Khoa (phòng)
- Đăng nhập để gửi ý kiến
