Bài 3: Tăng calci huyết ở bệnh nhân ung thư

1. ĐẠI CƯƠNG

Tăng calci huyết là hội chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư (chiếm 20-30%). Tăng calci máu là khi calci máu toàn phần ≥2,6-2,7mmol/l hoặc calci ion hóa
>1,3mmol/l, tăng calci máu nặng - nguy kịch khi calci >4-5mmol/l. Bệnh nhân có hội chứng này thường có tiên lượng xấu. Tăng calci huyết trong ung thư thường liên quan đến sự tiêu hủy và giải phóng calci từ xương qua 3 cơ chế:
- Di căn xương gây tiêu hủy xương.
- Bài tiết hormon giống hormon cận giáp.
- Khối u sản xuất ra 1,25-dihydroxy vitamin D: gây tiêu hủy xương và tăng hấp thụ calci ở ruột non.
Tăng calci huyết là một tình trạng cấp cứu, tiên lượng sống phụ thuộc vào biến chứng tim mạch, bắt đầu có biểu hiện lâm sàng khi calci huyết >3mmol/l. Không được dùng nhóm thuốc digital (digoxin) khi có tăng calci máu vì dễ gây ngừng tim đột ngột.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Các triệu chứng lâm sàng có tính chất gợi ý tình trạng tăng calci huyết gây nên các triệu chứng tiêu hóa, thần kinh, tim mạch, thận như:
- Thần kinh: đau cơ, chuột rút, co cứng cơ, liệt gốc chi, trầm cảm, đau đầu, ngủ gà và có thể hôn mê.
- Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, đau bụng, táo bón, đau bụng có thể dữ dội như viêm tụy cấp hoặc giống như tắc ruột.
- Tim mạch: huyết áp cao, rối loạn nhịp tim.
- Thận: đái nhiều, mất nước, có thể suy thận do mất nước nhưng cũng có thể tổn thương thực tổn do lắng đọng calci ở thận gây: thiểu niệu, vô niệu, ngoài ra calci còn lắng đọng ở động mạch, tổ chức da, phổi.
- Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng của tăng calci huyết thường không đặc hiệu, có thể gặp triệu chứng mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, thay đổi hành vi, vì vậy hay chẩn đoán sai nếu không định lượng calci máu.

2.1.2. Cận lâm sàng

- Điện tim: PR kéo dài, QT ngắn có thể loạn nhịp tim như rung nhĩ, rung thất, block nhĩ thất, ngừng tim (khi calci >7,5mmol/l).
- Định lượng calci máu: calci máu >2,6mmol/l, calci ion hóa >1,3mmol/l.
- Xét nghiệm khác: albumin máu, protein máu giảm, creatinin máu tăng …

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Tăng calci huyết thường gặp ở một số loại ung thư như:
- Các u ở hệ tạo huyết.
- Các u sản xuất peptid giống như tuyến cận giáp như (parathyroid - related hormon): ung thư buồng trứng, ung thư thận, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đầu cổ, ung thư bàng quang...
- Đa u tủy xương (Kahler).
- Ung thư di căn xương.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Mất nước, suy thận do nguyên nhân khác trên bệnh nhân ung thư.
- Phân biệt rối loạn ý thức do bệnh lý tổn thương thần kinh hoặc chuyển hóa.

3. ĐIỀU TRỊ

Những trường hợp tăng calci huyết nhẹ và vừa thì chưa cần điều trị, chỉ cần nghỉ ngơi, ít vận động, ăn thức ăn ít calci, truyền dịch và lợi tiểu.
Khi có tình trạng tăng calci máu >3mmol/l, cần tiến hành điều trị:
- Tăng thải calci:
+Bồi phụ thể tích máu nhanh chóng và tăng bài niệu (lọc ngoài thận) bằng:
• Bù dịch đẳng trương natriclorua 0,9% hoặc glucose 5% có pha kaliclorua 0,5g với tốc độ 200-300ml/giờ, cần thận trọng với bệnh nhân suy tim, suy thận.
• Magiesulphat 1g cho mỗi lít dịch natriclorua 0,9%, truyền tĩnh mạch.
+Dùng lợi tiểu (furosemide: 40-80mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2-4 giờ) sau khi bù đủ thể tích và huyết động ổn định.
+Theo dõi tình trạng mất muối, điện giải do furosemide gây ra.
+Tiến hành lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo: trong trường hợp tăng calci máu nặng mà không có đáp ứng với các điều trị trên hoặc bệnh nhân có suy thận, phù phổi.
- Giảm hấp thu calci:
+Không đưa nhiều calci vào cơ thể qua đường tiêu hóa (ăn cá, xương…).
+Dùng corticoid nếu thừa vitamin D: solumedrol 40mg tiêm tĩnh mạch 1-2 ống/ngày.
+EDTA natri 50mg/kg pha trong dung dịch glucose 5% hoặc natriclorua 0,9% truyền trong 4-6 giờ.
- Tăng cường gắn calci vào xương:
+Calcitonin: liều 250-400 đơn vị (4-8 đơn vị/kg) pha với dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch trong 6-8 giờ, theo dõi nồng độ calci máu, nếu nồng độ calci máu giảm thì có thể nhắc lại calcitonin 4-8 đơn vị/kg mỗi 6-12 giờ/lần, hoặc tiêm dưới da, tiêm bắp 4 đơn vị/kg mỗi 12 giờ.
+Phối hợp với bisphosphonat: Pamidronat 60-90mg (1-1,5mg/kg) pha trong NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền không được quá 60mg/giờ. Thời gian bắt đầu có tác dụng là 1-2 ngày. Acid zoledronic truyền tĩnh mạch 3-4 tuần/lần.
- Prednisolon 20-40mg/ngày có hiệu quả nếu tăng calci máu do bệnh u lympho hoặc bệnh đa u tủy xương.
- Xem xét dùng gallium nitrat cho những trường hợp tăng calci máu khó điều trị có hiệu quả, nhưng thận trọng do gây độc nhiều với thận, tránh dùng kết hợp với các thuốc gây độc với thận.
- Phối hợp các phương pháp điều trị nguyên nhân khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
2. Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
4. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
5. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
6. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
7. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo (2018). Harrison’s manual of Medicine. 20th edition.
8. C.Keith Stone, Roger L.Humphries (2017). Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 8th edition. Lange McGraw - Hill.
9. Society of Critical Care Medicine (2007). Mangement of Life - Threatening Electrolyte and Metabolic Disturbances, (chapter 12). Fundamental Critical Care Support, 4th edition.