Bài 7: Phù não do khối u nội sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Phù não là sự tích tụ bất thường nước và dịch trong khu vực tế bào và/hoặc khu vực ngoài tế bào não, dẫn đến tăng thể tích toàn bộ của não. Phù não ở bệnh nhân u não là hiện tượng thoát dịch vào khoang ngoại bào do sự phá vỡ hàng rào máu não.
Tăng áp lực nội sọ do phù não là sự tăng áp lực trong hộp sọ kéo dài trên 20mmHg. Tăng áp lực nội sọ gây ra những hậu quả đe dọa tính mạng như: về huyết động, làm giảm áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não dẫn đến thiếu máu não cục bộ và tổn thương không hồi phục; về cơ học, tăng áp lực nội sọ dẫn đến thoát vị não và tụt não có nguy cơ gây tử vong nhanh chóng hoặc mất não.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Giai đoạn sớm:
+Đau đầu: thường là triệu chứng đầu tiên nhức đầu tăng dần lên, từng cơn vào buổi sáng hoặc gần sáng. Thường kèm theo nôn.
+Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngủ gà, chậm trả lời câu hỏi, nói linh tinh và hôn mê.
+Nôn ói, có thể nôn vọt thường gặp nguyên nhân ở hố sau
+Tam chứng Cushing: tăng huyết áp, mạch chậm, rối loạn nhịp thở.
+Rối loạn thị giác: Nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực. Soi đáy mắt: xuất huyết võng mạc, phù gai thị hai bên (bên tổn thương não có thể nặng hơn).
+Rối loạn trương lực cơ, tăng trương lực cơ nhất là vùng cổ.
+Động kinh: thường gặp cơn co giật toàn thể, một số trường hợp nặng có thể biểu hiện là trạng thái động kinh.
- Giai đoạn muộn hơn (dấu hiệu tụt não):
+Hôn mê tiến triển nhanh (điểm Glasgow tụt nhanh).
+Rối loạn thần kinh thực vật sớm: rối loạn vận mạch (tụt huyết áp), rối loạn thân nhiệt (sốt cao), rối loạn nhịp thở (thở nhanh sâu hoặc rất chậm).
+Rối loạn trương lực cơ lan tỏa: gồng, duỗi, xoắn vặn.
+Dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển nhanh: giãn đồng tử một bên hoặc hai bên.
+Nếu tụt kẹt thùy thái dương: liệt dây III một hoặc hai bên, duỗi cứng mất não (lúc đầu một bên, rồi hai bên), rối loạn huyết áp, thân nhiệt.
+Nếu tụt kẹt hạnh nhân tiểu não: đột ngột, rối loạn nhịp thở (thường ngừng thở), duỗi cứng, tử vong hoặc mất não.
Khám bệnh
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn.
- Đánh giá tri giác: Thang điểm Glasgow, thấp nhất là 3 điểm, cao nhất là 15 điểm. Bệnh nhân dưới 15 điểm được gọi là có rối loạn tri giác. Khi Glasgow dưới 8 điểm gọi là hôn mê sâu.

THANG ĐIỂM GLASGOW

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt vận động, rối loạn cảm giác, khám các dây thần kinh sọ, soi đồng tử đánh giá phản xạ đồng tử với ánh sáng và đo kích thước của đồng tử.
- Dấu hiệu thần kinh thực vật: Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu, xảy ra khi có sự tụt kẹt não, gồm:
+Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ thấp rồi cao.
+Rối loạn hô hấp: ngừng thở, thở không đều, thở Cheyne-Stokes
+Rối loạn tim mạch: huyết áp giảm rồi tăng, giãn mạch, toát mồ hôi.

2.1.2. Cận lâm sàng

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: lựa chọn đầu tiên vì có thể chụp cấp cứu. Trên phim chụp cắt lớp vi tính vùng phù não là vùng giảm tỷ trọng, xóa các cấu trúc cuốn não, đè dẩy các cấu trúc não xung quanh, và có thể thấy các nguyên nhân gây phù não như u não, u di căn não, giãn não thất.
- Cộng hưởng từ sọ não: ít dùng trong cấp cứu, tuy nhiên có giá trị hơn các phương pháp khác để phát hiện chính xác:
+Mức độ phù não.
+Xác định vị trí, kích thước, bản chất khối u chèn ép và mức độ xâm lấn xung quanh.
- Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu để đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải có thể xảy ra.
- Đo áp lực nội sọ: xác định tăng áp lực sọ não bằng phương pháp đo áp lực sọ não xâm nhập (đặt catheter vào não thất bên) hoặc không xâm nhập (siêu âm xuyên sọ), áp lực nội sọ >20cm H2O, khẳng định tăng áp lực nội sọ.
- Soi đáy mắt: phù gai thị, xuất tiết võng mạc, xuất huyết.

2.1.3. Chẩn đoán phân biệt

Chỉ đặt ra khi chưa kịp chụp CT scan hoặc MRI sọ não, cần phân biệt với:
- Các bệnh lý về thần kinh:
+Tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não, dị dạng mạch máu não…).
+Nhiễm trùng thần kinh trung ương (áp xe não, viêm não, viêm màng não…).
+Chấn thương sọ não kín.
+Các bệnh lý nhiễm trùng khác: sán não, lao màng não, Toxoplasma…
- Các bệnh lý không thần kinh: hôn mê đái tháo đường nhiễm toan, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc…

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc

- Điều trị theo từng bước, bắt đầu từ đơn giản (ít biến chứng) rồi đến các biện pháp phức tạp hơn.
- Chủ yếu điều trị nội khoa: nhằm kiểm soát dấu hiệu sinh tồn và điều trị tăng áp lực nội sọ.
- Tìm cách điều trị nguyên nhân nếu có thể (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị).

3.2. Điều trị cụ thể

Cần phát hiện sớm tình trạng phù não ở bệnh nhân u não dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cộng hưởng từ sọ não, tiến hành ngay các bước như:
- Đặt bệnh nhân đúng tư thế: đầu cao 30 độ, hoặc để bệnh nhân đầu thấp nếu có dấu hiệu tụt kẹt não, đảm bảo bệnh nhân thông thoáng đường thở. Trường hợp bệnh nhân hôn mê cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản thông khí nhân tạo.
- Cung cấp đủ oxy, giảm đau an thần nếu bệnh nhân kích thích hay co giật.
- Kiểm soát huyết áp động mạch: nếu tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90mmHg) cần truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc ringerlactat) và dùng thuốc vận mạch (dopamin 200mg bắt đầu liều 5µg/kg/phút hoặc noradrenalin 1mg liều bắt đầu 0,1µg/kg/phút, truyền tĩnh mạch liên tục, điều chỉnh theo huyết áp), nếu tăng huyết áp cần phối hợp thuốc hạ huyết áp.
- Thuốc làm tăng áp lực thẩm thấu: manitol hoặc osmofuldin 20-25%, truyền tĩnh mạch 1-1,5g/kg/6 giờ (200-300ml), truyền tĩnh mạch nhanh. Hoặc tiêm tĩnh mạch nhanh 0,25g/kg, 3-4 giờ/lần. Mục đích gây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi nhu mô não làm giảm phù não (tác dụng sau 45 phút và kéo dài 4-6 giờ). Có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu (lasix 20mg tiêm tĩnh mạch) làm tăng tác dụng của manitol.
Chú ý: Không dùng manitol kéo dài quá 72 giờ, hoặc khi hematocrit <30% và cần truyền dịch thay thế kèm theo tránh giảm thể tích dịch lưu hành. Có thể thay thế manitol bằng dung dịch muối ưu trương 1,25-3%.
- Liệu pháp corticosteroid: Dexamethason 8mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó 4mg/6 giờ. Có thể cho synacthen 1mg, 1 ống tiêm bắp.
- Trường hợp phù não sau xạ trị, xạ phẫu: điều trị bằng corticosteroid với liều như trên, sử dụng thuốc kháng sinh mạch khi điều trị steroid không đáp ứng như: Bevacizumab 5mg/kg mỗi 2 tuần hoặc 7,5mg/kg mỗi 3 tuần.
- Hạn chế lượng nước vào cơ thể (10-15ml/kg/24 giờ), và cần đảm bảo bệnh nhân không bị hạ natri máu. Nếu có tăng gánh thể tích: furosemide viên 40mg uống, hoặc ống 20mg tiêm tĩnh mạch.
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải: Nếu có hạ natri máu: dung dịch natri ưu trương (3% hoặc 10%), truyền tĩnh mạch nhanh trong 20 phút hoặc truyền duy trì.
- Điều chỉnh rối loạn thân nhiệt: giảm thân nhiệt nếu có sốt: paracetamol 0,5g viên uống 2-4 viên/ngày nếu nhiệt độ >38,50C, hoặc perfalgan 1g, truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ nhằm giảm chuyển hóa não và nhu cầu sử dụng oxy.
- Chống động kinh: Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, depakin, tegretol…
- Trường hợp phù não nặng có thể đe dọa tính mạng: do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não cần tiến hành đặt nội khí quản thông khí nhân tạo để đảm bảo thông khí và oxy hóa máu tối ưu, đảm bảo PCO2 trong khoảng 30-35mgHg, PAO2 khoảng 60-90mmHg (SPO2>90%) để giảm áp lực sọ não.
- Nếu các biện pháp trên không có hiệu quả, tăng áp lực nội sọ vẫn nặng và nguy hiểm, có thể dùng thiopental tiêm tĩnh mạch 4mg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 2mg/kg/giờ. Khi dùng thiopental phải cho bệnh nhân thở máy.
- Đặt máy đo áp lực nội sọ: chỉ định bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh giúp đo áp lực nội sọ (Intracranial Pressure - ICP) để chẩn đoán và điều trị nội khoa, và phát hiện sớm trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa, cần phẫu thuật giải chèn ép não. Chỉ định phẫu thuật khi ICP >20cm H2O mà trước đó đã điều trị nội khoa tích cực.
- Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê: cần đặt nội khí quản, hồi sức, an thần, thở máy.
- Ngoài các biện pháp cơ bản đảm bảo chức năng sống và chống phù não như trên thì cần tiến hành:
+Phẫu thuật: tùy từng trường hợp mà chỉ định các phương pháp như: dẫn lưu dịch não tủy cấp cứu nếu có tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy (dẫn lưu tạm thời qua da hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng vĩnh viễn), hoặc mở hộp sọ giảm áp, phẫu thuật lấy u não...
+Xạ trị: sau khi tình trạng ổn định nhằm mục đích giảm thể tích khối u. Kỹ thuật xạ trị hiện nay có thể áp dụng xạ trị gia tốc, xạ phẫu (dao gamma quay, dao gamma, CyberKnife) tùy trường hợp cụ thể.
+Phối hợp điều trị hóa chất toàn thân điều trị nguyên nhân: u tế bào mầm, ung thư nguyên bào nuôi di căn não, u lympho não…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
2. Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.
3. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành thần kinh.
4. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
5. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
6. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
7. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
8. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
9. Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học.
10. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
11. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Jameson (2005). Harrison’s manual of Medicine.
12. Edward R Smith, Sepideh Amin - Hanjani (2009). “Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults”, CD UpToDate version 17.3.