Bài 2: Hôn mê hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư

1. ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê hạ đường huyết có thể gặp trong mọi chuyên khoa, đặc biệt hay gặp ở người bệnh mắc bệnh đái tháo đường. Trong ung thư, hôn mê hạ đường huyết thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường phối hợp, bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, suy kiệt, nuôi dưỡng kém… hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật, xạ trị và hóa chất dài ngày mà không được nuôi dưỡng đầy đủ.
Hạ đường huyết là một cấp cứu khẩn trương: nếu xử trí sớm bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn, nếu xử trí muộn thì sẽ để lại di chứng thần kinh nặng nề, thậm chí tử vong. Cần điều trị ngay tức khắc bằng cách cung cấp đường theo đường uống, đường tĩnh mạch hay tiêm bắp glucagons.
Phải luôn nghĩ đến hôn mê hạ đường huyết trong mọi trường hợp bệnh nhân ung thư hôn mê không rõ nguyên nhân, đặc biệt là bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Triệu chứng sớm:
+Các đáp ứng của hệ adrenergic: Mệt thỉu, hoa mắt chóng mặt, nhợt nhạt, bồn chồn, cảm giác đói, run, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt hoặc nhịp tim nhanh.
+Thiếu đường của hệ thần kinh (vỏ não bị ảnh hưởng): rối loạn thị giác, mệt, lẫn lộn, chóng mặt, giảm tập trung, rối loạn nhân cách, lo âu, vật vã, kích thích.
- Triệu chứng muộn (triệu chứng thần kinh hoặc hôn mê):
+Rối loạn vận động, cảm giác: dị cảm, hội chứng bó tháp thoáng qua, nhìn đôi, ảo thị, ảo khứu.
+Co giật cục bộ hay toàn thể, có dấu hiệu thần kinh khu trú, Babinski (+).
+Nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, hạ huyết áp.
+Giai đoạn cuối cùng là hôn mê do hạ đường huyết, đôi khi xuất hiện đột ngột không có các triệu chứng báo trước (hay gặp ở bệnh nhân ung thư có mắc bệnh đái tháo đường): thường là hôn mê yên tĩnh, không có dấu hiệu mất nước.
- Dùng glucose điều trị thử: bệnh nhân tỉnh ngay và hết triệu chứng. Nếu bệnh nhân không tỉnh lại cũng không loại trừ chẩn đoán.
Chú ý: Biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết không phải luôn tương xứng với giá trị đường huyết. Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và đa dạng. Cần nghĩ đến hạ đường huyết khi có các rối loạn tâm thần kinh bất thường, xảy ra đột ngột trên bệnh nhân ung thư mắc bệnh đái tháo đường hoặc dùng thuốc hạ đường huyết, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, bệnh nhân ung thư tụy hoặc ung thư di căn tụy gây tăng tiết insulin bất thường.

2.1.2. Cận lâm sàng

Thử đường máu mao mạch đầu ngón tay ngay trước khi lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm, thường thấy đường máu <0,5G/L (<2,8mmol/l).
Chú ý:
- Cần dùng đường điều trị thử cho tất cả các bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân.
- Lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm trước khi cho bệnh nhân dùng đường.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Hôn mê do bệnh lý sọ não: chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não.
- Hôn mê do chuyển hóa: bệnh não gan, hội chứng ure máu cao, rối loạn nước điện giải, tăng đường máu…
- Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần gây ngủ.
- Nhiễm trùng thần kinh, loạn thần, động kinh…

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Các nguyên nhân có thể gây hạ đường huyết ở người bệnh ung thư đó là:
- Ung thư đường tiêu hóa: ung thư thực quản - dạ dày ruột (nuôi dưỡng không đủ).
- Ung thư tụy, u thần kinh nội tiết tuyến tụy (NET: Neuro Endocrine Tumor) tăng tiết insulin bất thường.
- Ung thư gan có suy gan nặng, ung thư đường mật có tình trạng tắc mật (chuyển hóa và dự trữ đường giảm).
- U thượng thận (suy thượng thận).
- Quá liều insulin hoặc sulfamid gây hạ đường huyết ở bệnh nhân ung thư đang điều trị đái tháo đường.
- Các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn (không ăn uống được, nuôi dưỡng qua sonde không đủ, hấp thu kém, không chuyển hóa được do suy gan, suy thận…).
- Bệnh nhân ung thư uống một lượng lớn các thuốc có nguy cơ gây hạ đường huyết như: thuốc ức chế MAO, truyền tĩnh mạch quinin, ngộ độc rượu, suy gan nặng, nhiễm khuẩn nặng, suy dinh dưỡng nặng.

3. ĐIỀU TRỊ

Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết như: insulin hoặc sulfamid hạ đường huyết.
- Nếu bệnh nhân tỉnh, không có triệu chứng thần kinh, tâm thần:
+Cho bệnh nhân uống nước đường nhanh.
+Sau đó, cho bệnh nhân ăn đường chậm: bánh mì, cơm…
- Nếu bệnh nhân hôn mê, có triệu chứng thần kinh, tâm thần:
+Nếu có thể đặt được đường truyền tĩnh mạch: tiêm 20ml glucose 30% tĩnh mạch, tiêm nhắc lại sau vài phút cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại.
+Nếu người bệnh vật vã, không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch: tiêm bắp 1 ống glucagon 1mg, tiêm nhắc lại sau 10 phút nếu không có kết quả.
+Nếu tình trạng hạ đường huyết nặng và kéo dài: truyền glucose 10% tĩnh mạch kéo dài (2.000ml/24 giờ), duy trì đường máu luôn >5,5mmol/l (100mg/dl) tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết và theo dõi liên tục 24 giờ.
+Nếu bệnh nhân ung thư có đái tháo đường kèm theo, cần phải theo dõi sát và duy trì truyền glucose liên tục vì nguy cơ hôn mê kéo dài, tái phát.
+Ngừng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết nếu bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường.
- Điều trị nguyên nhân phòng tái phát:
+Điều chỉnh chế độ ăn, nuôi dưỡng đầy đủ (đặc biệt bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn điều trị triệu chứng, bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày…), hoạt động thể lực.
+Kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch đối với bệnh nhân ung thư không thể ăn qua đường miệng hoặc bệnh nhân suy mòn.
+Điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết hoặc insulin đang được điều trị.
+Điều trị suy gan, nhiễm trùng, phẫu thuật cắt u gây tăng tiết insulin…
+Phối hợp các phương pháp điều trị bệnh ung thư khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
2. Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
4. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
5. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
6. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
7. C. Keith Stone, Roger L. Humphries (2007). Current Emergency: Diagnosis and Treatment, (chapter 11), Medicine.
8. Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo (2018). Harrison’s manual of Medicine. 20th Edition.
9. Jone J Service, David M Nathan et al (2010). Overview of hypoglycemia in adults. Up to date.
10. Vasudevan A Raghavan, MBBS, MD, MRCP (2010). Hypoglycemia. Emedicine.
11. Philip E. Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B. Grossman, Simon R. Heller et al (2009)."Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline”. J Clin Endocrinol Metab. 709-728.