Bài 1: Hội chứng ly giải u

1. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng ly giải u là một cấp cứu nội khoa gây nên do một số lượng lớn tế bào u bị ly giải dẫn đến việc giải phóng nhiều kali, phospho và acid nhân vào máu. Sau đó, sự dị hóa acid nhân thành acid uric dẫn đến tăng acid uric máu, từ đó tăng đào thải acid uric qua ống thận dẫn đến suy thận cấp. Ngoài ra, việc tăng phospho trong máu cũng làm tăng bài tiết phospho, calci qua ống thận cũng dẫn đến tình trạng suy thận cấp.
Hội chứng ly giải u thường xảy ra sau khi bắt đầu các phương pháp điều trị gây độc tế bào, ở các bệnh nhân u lympho không Hodgkin độ ác tính cao, bệnh bạch cầu cấp dòng lympho, các khối u lớn hoặc tế bào u nhạy cảm với điều trị, tuy nhiên khi xuất hiện hội chứng ly giải u có thể xảy tự phát mà không liên quan đến điều trị.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

Thường liên quan đến bệnh cảnh rối loạn chuyển hóa các chất như: tăng kali máu, phospho máu, hạ calci máu bao gồm:
- Buồn nôn, tiêu chảy.
- Chán ăn, ngủ lịm.
- Đái máu, thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Co cứng cơ, co giật.
- Suy tim, rối loạn nhịp tim, có thể dẫn đến rung thất và ngừng tim đột ngột.

2.1.2. Cận lâm sàng

- Điện tim: dấu hiệu tăng kali máu: sóng T cao nhọn, đối xứng, phức bộ QRS giãn rộng, có thể thấy nhịp nhanh thất hoặc rung thất.
- Xét nghiệm máu:
+Acid uric ≥8mg/dl (476µmol/l) hoặc tăng 25% so với mức bình thường.
+Kali ≥6mmol/l hoặc tăng 25% so với giá trị bình thường.
+Phospho ≥6,5mg/dl (2,1mmol/l) ở trẻ em; ≥4,5mg/dl (1,45mmol/l) ở người lớn hoặc tăng trên 25% mức bình thường.
+Calci ≤7mg/dl hoặc giảm 25% mức bình thường.
+Suy thận: ure, creatinin tăng cao.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Hội chứng ly giải u thường xảy ra sau khi bắt đầu các phương pháp điều trị gây độc tế bào, hay gặp ở các bệnh nhân sau:
- U lympho ác tính không Hodgkin loại ác tính cao.
- Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho.
- Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
- Các khối u có tốc độ phát triển nhanh, các u lớn, hoặc các loại ung thư nhạy cảm với điều trị.

3. ĐIỀU TRỊ

Để điều trị hội chứng ly giải u cách tốt nhất là phòng ngừa bao gồm:
- Truyền dịch đẳng trương: NaCl 0,9% hoặc ringerlactat 3-4 lít/ngày, để đạt lượng nước tiểu 80-100ml/giờ.
- Lợi tiểu: furosemide 20-40mg, tiêm tĩnh mạch.
- Theo dõi sát tình trạng điện giải và cân bằng nước tránh nguy cơ phù phổi cấp, suy tim, hạ kali máu.
- Sử dụng các chất làm giảm acid uric máu như: rasburicase, truyền tĩnh mạch 0,2mg/kg trong 30 phút, 1 lần/ngày, tối đa 5 ngày hoặc allopurinol 300mg uống 2-3 viên/ngày.
- Khi sử dụng thuốc làm giảm tình trạng tăng acid uric máu, cần căn cứ vào mức độ nguy cơ để quyết định sử dụng thuốc:
+Nhóm nguy cơ cao: ưu tiên sử dụng rasburicase cho cả người lớn và trẻ em.
+Nhóm nguy cơ trung bình: nên sử dụng allopurinol.
+Nhóm nguy cơ thấp: chỉ cần truyền dịch và theo dõi sát.
- Tiêm calciclorua 0,5g: 1-2 ống tĩnh mạch, truyền natri bicarbonat tĩnh mạch khi có tăng kali máu và hạ calci máu… có thể nhắc lại liều cho đến khi kali máu về bình thường.
- Tiến hành lọc máu ngoài thận (thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng) khi điều trị nội khoa thất bại.
Cần xác định mức độ nguy cơ trong hội chứng ly giải u bao gồm:
- Nhóm nguy cơ thấp: hay gặp u lympho ác tính không Hodgkin thể tiến triển chậm, các khối u có tốc độ sinh sản chậm như bệnh bạch cầu mạn dòng tủy hoặc lympho…
+Truyền dịch đẳng trương NaCl 0,9% hoặc ringerlactat 2-3 lít/ngày đảm bảo số lượng nước tiểu 80-100ml/giờ.
+Có thể tiêm thuốc lợi tiểu furosemide 20mg tĩnh mạch 1-2 ống/ngày.
- Nhóm nguy cơ trung bình: bao gồm u lympho ác tính không Hodgkin thể lan tỏa tế bào lớn, bạch cầu cấp dòng lympho không phải tế bào B có số lượng bạch cầu từ 50G/L đến 100G/L, bạch cầu cấp dòng tủy có số lượng bạch cầu giữa 10G/L-100G/L, các khối u có tốc độ phát triển nhanh, đáp ứng cao với điều trị.
+Nhóm này nên sử dụng: allopurinol 0,3g uống 2-3viên/ngày để làm giảm acid uric máu.
+Tiêm tĩnh mạch calciclorua 0,5g: 1-2 ống/ngày hoặc truyền tĩnh mạch natri bicarbonat 1,4% để làm giảm kali trong máu và làm tăng calci máu.
- Nhóm nguy cơ cao và tình trạng nặng như: u lympho ác tính không Hodgkin dạng Burkitt, bạch cầu cấp dòng lympho loại Burkitt, bạch cầu cấp dòng lympho loại khác có số lượng bạch cầu ≥100G/L, bạch cầu cấp dòng tủy có bạch cầu ≥50G/L, khối u lớn, gan to, lách to, hạch trung thất >5cm.
+Nhanh chóng hạ kali máu bằng: calciclorua 0,5g tiêm tĩnh mạch 1-2 ống và nhắc lại nhiều lần, truyền natri bicarbonat 1,4% tĩnh mạch tùy vào tình trạng toan máu kèm theo, phối hợp truyền tĩnh mạch đường ưu trương pha loãng insulin…
+Tiến hành lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo ngay nếu các phương pháp trên không hiệu quả, tình trạng tăng kali máu, toan chuyển hóa và suy thận nặng lên.
- Phối hợp các phương pháp điều trị nguyên nhân khi bệnh ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2015). Cẩm nang cấp cứu. Nhà xuất bản Y học.
2. Vũ Văn Đính, Nguyễn Quốc Anh (2017). Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
4. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
5. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
6. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
7. Cairo, MS, Bishop, M (2004). Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol; 127:3.
8. Coiffier, B, Altman, A, Pui, CH, et at (2010). Guideline for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence - based review. J Clin Oncology.
9. Jame Abraham; James L. Gulley; Carmen J. Allegra (2010). “The Bethesda handbook of clinical oncology”.
10. National Comprehensive Cancer Network (2019). Non Hodgkin’s Lymphomas, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.