Giới thiệu

BỘ TIÊU CHÍ

CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN VIỆT NAM

1. QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO CỦA BỘ TIÊU CHÍ

Lấy người bệnh là trung tâm của hoạt động điều trị và chăm sóc, nhân viên y tế là then chốt của toàn bộ hoạt động khám, chữa bệnh.

2. MỤC ĐÍCH BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ

Các tiêu chí chất lượng được ban hành là bộ công cụ để các bệnh viện áp dụng tự đánh giá chất lượng theo Điều 8 của Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013; phục vụ cho các đoàn kiểm tra của cơ quan quản lý tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo định kỳ hằng năm hoặc đột xuất.

Các tiêu chí chất lượng bệnh viện là công cụ cho các đơn vị kiểm định chất lượng độc lập tiến hành đánh giá và chứng nhận chất lượng theo Điều 50, 51 của Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; Điều 10, Điều 11 của Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 9 năm 2011.

Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam năm 2016 được chỉnh sửa, bổ sung và nâng cấp một số tiêu chí, tiểu mục từ Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ban hành thí điểm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

3. MỤC TIÊU CỦA BỘ TIÊU CHÍ

3.1.Mục tiêu chung của Bộ tiêu chí

Khuyến khích, định hướng và thúc đẩy các bệnh viện tiến hành các hoạt động cải tiến và nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và đem lại sự hài lòng cho người bệnh, người dân và nhân viên y tế, đồng thời phù hợp với bối cảnh kinh tế - xã hội đất nước.

3.2.Mục tiêu cụ thể của Bộ tiêu chí

1. Cung cấp công cụ đánh giá thực trạng chất lượng bệnh viện Việt Nam.

2. Hỗ trợ cho các bệnh viện xác định được mức chất lượng tại thời điểm đánh giá để tiến hành các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện.

3. Định hướng cho bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất lượng.

4. Cung cấp tư liệu, căn cứ khoa học cho quy hoạch, đầu tư, phát triển bệnh viện.

5. Cung cấp tư liệu, căn cứ khoa học cho việc xếp loại chất lượng bệnh viện, thi đua và khen thưởng.

3.3.Ý nghĩa của Bộ tiêu chí

1. Là công cụ để cơ quan quản lý hướng dẫn bệnh viện triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng theo Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013.

2. Là căn cứ để bệnh viện triển khai các hoạt động đánh giá chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả, mang lại sự hài lòng cao nhất cho người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế.

3. Là công cụ, thước đo để bệnh viện tự xác định được đang đứng ở đâu trong hệ thống bệnh viện, thông qua việc đánh giá chất lượng, bao gồm tự đánh giá, cơ quan quản lý và tổ chức kiểm định chất lượng độc lập đánh giá.

4. Góp phần từng bước thay đổi quan điểm của lãnh đạo bệnh viện, quản lý cần hướng đến người bệnh và phát triển con người.

5. Từng bước đưa hệ thống bệnh viện Việt Nam hội nhập quốc tế.

4. QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG BỘ TIÊU CHÍ

Các bệnh viện sử dụng Bộ tiêu chí như một công cụ đo lường, “tấm gương” để so sánh liên tục thực trạng chất lượng đang ở vị trí nào và những việc đã làm được; không chạy theo thành tích, tự xếp ở mức chất lượng cao hoặc cao hơn thực tế hiện có mà ít quan tâm đến những việc chưa làm được để cải tiến chất lượng.

Nếu áp dụng sai quan điểm, mục đích của Bộ tiêu chí sẽ không xác định được thực trạng chất lượng, không biết điểm mạnh, yếu ở đâu; dẫn đến hệ quả không xác định được hoặc xác định sai vấn đề cần ưu tiên để cải tiến chất lượng. Về mặt lâu dài, chất lượng bệnh viện sẽ ngày càng giảm đi, người bệnh đến ngày càng ít hơn, nguy cơ ảnh hưởng đến sự tồn tại của bệnh viện.

5. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ

Trong Bộ tiêu chí này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

5.1.Chất lượng bệnh viện

Là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh.

Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả…

5.2.Tiêu chí

Là các yếu tố dùng để đo lường hoặc kiểm tra, giám sát mức độ yêu cầu cần đạt được ở một khía cạnh cụ thể của chất lượng.

Mỗi tiêu chí là tập hợp danh mục các tiểu mục cần kiểm tra, đo lường, giám sát bệnh viện về việc tuân thủ hoặc không tuân thủ; đáp ứng hoặc không đáp ứng; đạt hoặc không đạt.

5.3.Chỉ số

Là công cụ đo lường một khía cạnh cụ thể của tiêu chí, được thể hiện bằng con số, tỷ lệ, tỷ số, tỷ suất…

Chỉ số được tính toán thông qua việc thu thập, phân tích số liệu. Các chỉ số giúp đo lường và chỉ ra mức độ chất lượng đạt được của tiêu chí1.

Mỗi tiêu chí có thể có một hoặc nhiều chỉ số để đánh giá chất lượng2.

5.4.Mức (mức độ đánh giá của tiêu chí)

Là các cấp độ chất lượng từ thấp đến cao của một tiêu chí cụ thể, tương tự như các bậc thang. Trong Bộ tiêu chí này, mỗi tiêu chí được chia làm 5 mức độ đánh giá (có thể được xem xét tương tự như 1 sao, 2 sao, 3 sao, 4 sao, 5 sao)

5.5.Tiểu mục (của tiêu chí)

Là các nội dung, hoạt động, kết quả… cụ thể cần đánh giá của một tiêu chí. Mỗi tiểu mục chứa đựng một nội dung một công việc, một hoạt động hoặc một kết quả đầu ra hoàn chỉnh. Mỗi tiểu mục được đánh giá là đạt hoặc không đạt. Một tiêu chí tập hợp các tiểu mục được đánh số thứ tự từ 1 đến hết. Mỗi mức độ chất lượng có thể có một hoặc nhiều tiểu mục khác nhau.

5.6.Ký hiệu

Trong Bộ tiêu chí này, các ký hiệu “/” được quy định tương đương với chữ “hoặc” giữa trước và sau ký hiệu “/”, ví dụ khoa/phòng được hiểu là khoa hoặc phòng.

Ký hiệu “/” được sử dụng trong các chỉ số như tỷ số, tỷ lệ… tương ứng với từ “trên, hoặc chia”, ví dụ tỷ số bác sỹ/giường bệnh là số bác sỹ trên số giường bệnh.

6. CẤU TRÚC BỘ TIÊU CHÍ

6.1.Cấu trúc của Bộ tiêu chí

Bộ tiêu chí bao gồm 83 tiêu chí chính thức, được chia làm 5 phần A, B, C, D, E:

- Phần A: Hướng đến người bệnh (19 tiêu chí)

- Phần B: Phát triển nguồn nhân lực (14 tiêu chí)

- Phần C: Hoạt động chuyên môn (35 tiêu chí)

- Phần D: Cải tiến chất lượng (11 tiêu chí)

- Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa (4 tiêu chí)

Mỗi phần A, B, C, D, E được chia thành các chương. Trong mỗi chương có một số tiêu chí (mỗi chương có thể được xem xét như là một tiêu chuẩn chất lượng).

Bố cục của Bộ tiêu chí được trình bày theo thứ tự như sau:

- Phần: A, B, C, D, E

- Chương: A1, A2, B2, C3…

- Tiêu chí: A1.1, A1.2, B2.3, C5.4…

- Mức: 1, 2, 3, 4, 5.

- Tiểu mục: 1, 2, 3, 4, 5, 6…

Bộ tiêu chí tiếp tục được bổ sung các tiêu chí khác để bao phủ toàn bộ các hoạt động của bệnh viện.

7. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ÁP DỤNG

1. Các bệnh viện áp dụng toàn bộ 79 tiêu chí phần A, B, C, D để đánh giá và tính điểm công bố chất lượng.

2. Nếu bệnh viện hoàn toàn không có trang thiết bị có nguồn từ xã hội hóa hoặc liên doanh, liên kết thì không áp dụng tiêu chí A4.4.

3. Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa có thực hiện khám, chữa bệnh sản, nhi áp dụng các tiêu chí chương E1 và E2 và tính điểm công bố chất lượng.

4. Nếu bệnh viện có chuyên khoa sản nhưng không đỡ đẻ, không có giường điều trị nội trú thì áp dụng tiêu chí chương E1 để cải tiến chất lượng và không tính vào điểm chung.

5. Đối với các bệnh viện chuyên khoa tâm thần, nếu có tiêu chí và tiểu mục nào không phù hợp với đối tượng người bệnh tâm thần thì không áp dụng tiêu chí đó, ví dụ tiêu chí A4.6 về khảo sát sự hài lòng người bệnh. Các tiểu mục không áp dụng được tính là đạt và bệnh viện tâm thần cần giải trình lý do không áp dụng cho đối tượng người bệnh tâm thần.

8. ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHÍ

8.1.Toàn bộ các bệnh viện Nhà nước và tư nhân.

8.2.Toàn bộ các trung tâm y tế huyện có chức năng khám và điều trị người bệnh nội trú: đánh giá chất lượng hoạt động của khối điều trị. Trung tâm y tế huyện không có giường bệnh nội trú không áp dụng Bộ tiêu chí này.

8.3.Đối với bệnh viện có từ 2 cơ sở trở lên:

a. Đánh giá chất lượng cho toàn bộ các cơ sở.

b. Mỗi cơ sở tiến hành đánh giá chất lượng theo từng tiêu chí và báo cáo kết quả của từng cơ sở riêng biệt.

c. Các cơ sở của bệnh viện đánh giá tiêu chí theo 3 nhóm sau1:

+ Các tiêu chí nhóm 1: chỉ cơ sở 1 có; đoàn đánh giá tại cơ sở chính và sử dụng kết quả đánh giá của cơ sở chính cho các cơ sở phụ.

+ Các tiêu chí nhóm 2: đánh giá chung toàn bộ các cơ sở 1, 2, 3… của bệnh viện và áp dụng kết quả chung giống nhau cho cơ sở chính và các cơ sở phụ.

+ Các tiêu chí nhóm 3: Mỗi cơ sở có đặc thù riêng; đánh giá riêng biệt từng cơ sở và mỗi cơ sở có kết quả riêng khác nhau.

9. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ

9.1.Căn cứ đánh giá

a. Dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật, quy định, quyết định của cơ quản lý có thẩm quyền quy định.

b. Dựa trên các hoạt động của bệnh viện cần đánh giá và cải tiến chất lượng.

9.2.Năm mức đánh giá một tiêu chí

Mỗi tiêu chí đề cập một vấn đề xác định, được xây dựng dựa trên năm bậc thang chất lượng (năm mức độ đánh giá). Một tiêu chí xem xét các khía cạnh toàn diện của một vấn đề, bao gồm các nội dung về yếu tố cấu trúc, yếu tố quy trình thực hiện và kết quả đầu ra. Năm mức độ chất lượng như sau:

- Mức 1: Chất lượng kém (chưa thực hiện, chưa tiến hành cải tiến chất lượng hoặc vi phạm văn bản quy pháp luật, quy chế, quy định, quyết định).

- Mức 2: Chất lượng trung bình (đã thiết lập một số yếu tố đầu vào).

- Mức 3: Chất lượng khá (đã hoàn thiện đầy đủ các yếu tố đầu vào, có kết quả đầu ra).

- Mức 4: Chất lượng tốt (có kết quả đầu ra tốt, có nghiên cứu, đánh giá lại công việc và kết quả đã thực hiện)

Mức 5: Chất lượng rất tốt (có kết quả đầu ra tốt, có áp dụng kết quả đánh giá, nghiên cứu vào cải tiến chất lượng, tiếp cận với chất lượng bệnh viện các nước trong khu vực hoặc các nước tiên tiến trên thế giới).

9.3.Nguyên tắc đánh giá tiêu chí

1. Mỗi tiêu chí được đánh giá chia theo 5 mức, bao gồm từ mức 1 đến mức 5.

2. Tiêu chí được xếp ở mức 1 nếu có bất kỳ một tiểu mục nào trong mức 1.

3. Tiêu chí được xếp ở mức 2 nếu:

a. Không có tiểu mục nào trong mức 1.

b. Đạt được toàn bộ các tiểu mục trong mức 21.

4. Tiêu chí được xếp ở mức 3 nếu:

a. Đạt được mức 2.

b. Đạt được toàn bộ các tiểu mục trong mức 3.

5. Tiêu chí được xếp ở mức 4 nếu:

a. Đạt được mức 3.

b. Đạt được toàn bộ các tiểu mục trong mức 4.

6. Tiêu chí được xếp ở mức 5 nếu:

a. Đạt được mức 4.

b. Đạt được toàn bộ các tiểu mục trong mức 5.

9.4.Nguyên tắc đánh giá các tiểu mục

1. Mỗi một tiểu mục của tiêu chí được đánh giá là “đạt” hoặc “không đạt” (riêng các tiểu mục trong mức 1 (mang nghĩa âm tính) được đánh giá là “có” hoặc “không”).

2. Một tiểu mục được đánh giá là “đạt” cần tuân thủ triệt để theo nguyên tắc: “hoặc không, hoặc tất cả”2.

3. Phạm vi thời gian đánh giá:

a. Tại thời điểm đánh giá

b. Trong vòng 1 năm trước thời điểm đánh giá

4. Mỗi tiêu chí được tính mốc trong 1 năm nếu không có các yêu cầu cụ thể về mặt thời gian (từ 1/10 năm trước đến 30/9 năm sau); hoặc tính từ ngày 1/10 của năm trước đến thời điểm đánh giá. Ví dụ tiêu chí mỗi người một giường, nếu có bất kỳ 1 giường bệnh có hiện tượng nằm ghép 3 người trong khoảng thời gian từ 1/10 năm trước đến 30/9 năm sau thì xếp tiêu chí này ở mức 1.

5. Các tiểu mục cần phỏng vấn ý kiến của nhân viên y tế/người bệnh được đánh giá là đạt nếu phỏng vấn ít nhất 7 người và có từ 5 người trở lên trả lời đồng ý1.

6. Các tiểu mục cần đánh giá bệnh án, hồ sơ… được đánh giá là đạt nếu kiểm tra ngẫu nhiên ít nhất 7 mẫu và có 5 mẫu trở lên đạt yêu cầu.

9.5.Phương thức đánh giá các tiểu mục của tiêu chí

1. Quan sát thực trạng, theo dõi hoạt động.

2. Tra cứu sổ sách, máy tính, văn bản, nhật ký, tài liệu, số liệu…

3. Kiểm tra, phỏng vấn nhanh nhân viên y tế/người bệnh/người nhà người bệnh.

9.6.Phương châm áp dụng đánh giá Bộ tiêu chí

a. Không bỏ qua những việc chưa làm được.

b. Không che giấu những sai phạm (nếu có)

c. Đánh giá nhưng không “đánh đồng” (bệnh viện chưa đạt chất lượng tốt không được đánh giá tương đương bệnh viện có “chất lượng vàng”).

10. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG

10.1. Tính điểm tiêu chí

Tiêu chí được đánh giá đạt mức nào được tính điểm tương ứng với mức đó (mỗi tiêu chí có giá trị từ 1 đến 5 điểm).

10.2. Áp dụng hệ số cho một số tiêu chí

Điểm đánh giá tiêu chí của chương C3 (Công nghệ thông tin y tế) và chương C5 (Chất lượng lâm sàng) được nhân với hệ số 2 khi tính điểm đánh giá trung bình. Bộ Y tế có thể áp dụng việc tính hệ số với các chương khác và phân công cho Cục Quản lý Khám, chữa bệnh có hướng dẫn cụ thể cho từng năm nếu cần thiết.

10.3. Kết quả đánh giá chất lượng chung

Điểm chất lượng chung của bệnh viện được tính là điểm trung bình chung của tất cả các tiêu chí áp dụng đánh giá:

Cộng tổng số điểm của tất cả các tiêu chí (riêng C3 và C5 nhân điểm với 2) chia cho tổng số tiêu chí có áp dụng đánh giá cộng thêm 7 tiêu chí chương C3 và C5.

Điểm chất lượng chung được sử dụng để công bố mức chất lượng của bệnh viện đạt được và so sánh với các bệnh viện khác trên phạm vi địa phương và toàn quốc.

11. Ý NGHĨA CÁC NỘI DUNG CỦA TIÊU CHÍ VÀ 5 MỨC ĐÁNH GIÁ

LƯU Ý:

- Mức 4, 5 được đặt ra với các yêu cầu cao như đích để các bệnh viện hướng tới, không tự nhiên đạt được ngay trong 1, 2 năm.

- Mức 4, 5 không tự nhiên đạt được nếu không thực hiện đầy đủ 3 nội dung sau:

a. Không đổi mới quan điểm, tư duy về đánh giá chất lượng bệnh viện;

b. Không học tập, nâng cao kiến thức, trình độ về quản lý chất lượng;

c. Không nỗ lực, quyết tâm và đầu tư các nguồn lực cho cải tiến chất lượng.

1 Chỉ số được sử dụng để đo lường chất lượng như số ngày điều trị trung bình, tỷ lệ khỏi bệnh, tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ viêm phổi do thở máy, tỷ số buồng vệ sinh trên giường bệnh…

2 Ví dụ tiêu chí “Mỗi người bệnh được nằm một người một giường có thế có các chỉ số có liên quan sau để đo lường:

1. Công suất giường bệnh trung bình trong tháng, quý, năm

2. Tỷ lệ người bệnh nằm ghép trong vòng 24 giờ, 48 giờ… kể từ nhập viện

3. Tỷ lệ giường bệnh theo yêu cầu của khoa, bệnh viện

4. Số ngày điều trị trung bình

1 Ví dụ: nếu bệnh viện có 3 cơ sở thì cơ sở 2, 3 sử dụng kết quả đánh giá tiêu chí “Đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ lãnh đạo kế cận” của cơ sở 1 do 3 cơ sở chung 1 ban giám đốc. Đối với các tiêu chí như thiết lập hệ thống tổ chức điều dưỡng, dinh dưỡng, quản lý chất lượng, kiểm soát nhiễm khuẩn… Đoàn đánh giá chung toàn bệnh viện và cả 3 cơ sở áp dụng chung kết quả. Các tiêu chí còn lại, mỗi cơ sở của bệnh viện đều có và mang tính đặc thù riêng thì đánh giá và báo cáo kết quả riêng rẽ từng cơ sở để xác định đúng thực trạng 3 cơ sở với nhau, ví dụ tiêu chí liên quan đến chỉ dẫn, đón tiếp, nhà vệ sinh bệnh viện, môi trường bệnh viện, chăm sóc người bệnh, cung cấp suất ăn bệnh lý…

1 Nếu bệnh viện không đạt đầy đủ các tiểu mục trong mức 2 (hoặc 3, 4, 5) thì bệnh viện chỉ được đánh giá ở mức 1.

2 Ví dụ: tiểu mục “Các khoa lâm sàng và cận lâm sàng có đầy đủ bồn rửa tay cho nhân viên y tế” chỉ được xếp là “đạt” nếu toàn bộ các khoa lâm sàng và cận lâm sàng trong toàn bệnh viện đều có bồn rửa tay. Nếu bất kỳ một khoa nào không có bồn rửa tay sẽ đánh giá là “không đạt”.

1 Cỡ mẫu này dựa trên bảng thống kê tính cỡ mẫu, có lực mẫu P = 80% (anpha = 0,05) và ngưỡng chấp nhận = 70% (threshold = 70%).