Chương 10. Hướng dẫn xử trí biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân dùng kháng đông

1. Xuất huyết lớn

- Tỷ lệ biến chứng xuất huyết sau dùng thuốc kháng huyết khối dao động từ 1-10%
- -Căn cứ phân loại xuất huyết: theo ISTH (International society on thrombosis and hemostasis), và BARC (Bleeding Academic Research Consortium)
- Xuất huyết được phân chia thành các mức độ: Xuất huyết đe dọa tính mạng, xuất huyết mức độ nặng, xuất huyết mức độ vừa và nhẹ

2. Các bước xử lý xuất huyết do quá liều kháng đông

2.1. Các bước thực hiện khi bệnh nhân có biến cố xuất huyết (bảng 19)

Lưu ý: luôn phải đánh giá song song nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết tái phá

*Các xét nghiệm đông máu đặc hiệu:
Bệnh nhân dùng kháng vitamin K: PT, INR
Bệnh nhân dùng Heparin tiêu chuẩn: APTT, Anti Xa, ACT
Bệnh nhân dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux: anti Xa
Bệnh nhân dùng rivaroxaban, apixaban: anti Xa đặc hiệu
Bệnh nhân dùng dabigatran: APTT, dTT, ECA, ECT

2.2. Một số trường hợp cụ thể đặc biệt

a) Xuất huyết não

- Nguy cơ xuất huyết não ở bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K (cao hơn so với các bệnh nhân dùng DOACs (khoảng 16% trong vòng 30 ngày)
- Nhanh chóng xác định vị trí và mức độ tổn thương não bằng chẩn đoán hình ảnh
- Với các ổ kích thước lớn, vị trí trọng yếu, nguy cơ lan rộng cần nhanh chóng dùng thuốc đảo ngược
- Có thể sử dụng xét nghiệm ROTEM và antiXa để theo dõi với những trường hợp dùng nhóm thuốc kháng trực tiếp Xa
Với bệnh nhân đang sử dụng Heparin tiêu chuẩn:
• Dừng thuốc.
• Tiêm tĩnh mạch 1mg protamine cho mỗi 100 UI Heparin đang dùng (tối đa 50 mg protamine)
• Nếu liều cuối cùng dùng trước đó 30 phút thì giảm ½ liều protamine→ 0,5 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin.
• Nếu liều cuối cùng dùng trước đó >2 h → 0,25 mg protamine tiêm TM cho mỗi 100 UI Heparin.
Với bệnh nhân đang sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp:
• Liều cuối cùng trong vòng 8 h → 1 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin đang dùng (tối đa 50 mg protamine)
• Liều cuối cùng trong vòng 8-12h→ 0,5 mg protamine tĩnh mạch cho mỗi 100 UI Heparin.
• Liều cuối cùng >12 h → chỉ sử dụng protamine khi bệnh nhân có suy thận
Lưu ý: Adexanet có thể được sử dụng như thuốc đảo ngược tác dụng của Heparin trọng lượng phân tử thấp
Với bệnh nhân đang sử dụng kháng vitamin K
• Ngừng thuốc
• *Kiểm tra INR, truyền 4PCC hoặc 3PCC điều chỉnh như sau
INR 1.5-1.9 → PCC 10 UI/kg (tối đa 1000 UI) 
INR 2.0-3.9 → PCC 25 U/kg (tối đa 2500 UI) 
INR 4.0-5.9 → PCC 35 U/kg (tối đa 3500 UI) 
INR > 6.0 → PCC 50 U/kg (tối đa 5000 UI)
Trường hợp không có PCC, có thể truyền huyết tương tươi đông lạnh liều 10-20ml/kg.
Với bệnh nhân đang dùng Dabigatran
• Dừng thuốc
• idarucizumab 5g tĩnh mạch
• Nếu không có idarucizumab, có thể sử dụng 4FPCC 25-50UI/kg, aPCC 50UI/kg
• Có thể cho uống 50g than hoạt nếu liều cuối sử dụng <2h
• Có thể lọc thận
• Cân nhắc dùng rFVIIa (20-90 mcg/kg) or huyết tương tươi đông lạnh nhất là trường hợp huyết áp tụt do mất máu
Với bệnh nhân đang dùng rivaroxaban, apixaban, endoxaban
• Dừng thuốc
• 4FPCC 25-50UI/kg, aPCC 50UI/kg
→ Có thể cho uống 50g than hoạt nếu liều cuối sử dụng <2
→ Cân nhắc dùng rFVIIa (20-90 mcg/kg) or huyết tương tươi đông lạnh, nhất là trường hợp huyết áp tụt do mất máu
Trường hợp bệnh nhân trước đó có sử dụng tPA
• Truyền cryo để nâng fibrinogen > 150 mg/dL.
• Nếu không có cryo có thể xem xét dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết
→ Aminocaproic acid: 4 g IV truyền tĩnh mạch trong 60 phút, sau đó 1 g/h trong 8 h.
Hoặc
→ Tranexamic acid: 10 mg/kg mỗi 6 h trong 24 h
Luôn theo dõi sát vì có thể có nguy cơ huyết khối.

b) Bệnh nhân đa chấn thương:

- Bệnh nhân đa chấn thương có thể có suy đa tạng, tiêu sợi huyết, giảm tiểu cầu..Vì vậy cần nhanh chóng sử dụng các biện pháp can thiệp cơ học song song với dùng chất hóa giải và hoặc truyền các chế phẩm máu, yếu tố đông máu, huyết tương.
- Sử dụng XN ROTEM đánh giá mức độ và số lượng chế phẩm cần truyền.
- Sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết như tranexamic acid.
- Theo dõi sát xét nghiệm đông máu và tiểu cầu mỗi 6h, đảm bảo duy trì số lượng tiểu cầu>50G/l

c) Bệnh nhân đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

- Dừng thuốc
- Trường hợp xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng: truyền khối tiểu cầu, tốt nhất là khối tiểu cầu từ một người cho: 1-2 đơn vị
- Theo dõi và cân nhắc truyền tiếp theo tình trạng xuất huyết

3. Sử dụng lại kháng đông

3.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định dùng lại thuốc kháng đông

- Biến chứng xuất huyết là tác dụng phụ nguy hiểm nhất của các thuốc kháng đông kháng kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị và dự phòng các bệnh lý huyết khối.
Tuy nhiên, nếu ngưng sử dụng các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu lâu dài do biến chứng xuất huyết, bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng của huyết khối. Do vậy, cần có một chiến lược rõ ràng để điều trị lại các thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu sau xuất huyết.
- Cần phải đánh giá nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết dựa trên các thang điểm sau:

Đánh giá nguy cơ huyết khối dựa vào các bảng 8,14,15,19
Đánh giá nguy cơ xuất huyết dựa vào bảng 9,16

3.2. Sử dụng lại thuốc kháng đông và kháng ngưng tập tiểu cầu sau biến chứng xuất huyết

Nguyên tắc chung: phải căn cứ trên tình trạng từng bệnh nhân cụ thể
- Sử dụng lại kháng đông sau khi xuất huyết đã được kiểm soát.
- Bệnh nhân phải được kiểm soát và theo dõi sát sau đó
- Bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ tái phát xuất huyết (xem các bảng nguy cơ huyết khối) hoặc 1 số trường hợp đặc biệt
- BN không có kế hoạch phẫu thuật cấp

3.3. Một số trường hợp cụ thể đặc biệt

a) Sử dụng kháng ngưng tập tiểu cầu và kháng đông ở bệnh nhân sau xuất huyết ngoài sọ

+ Với thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu:
- Với bệnh nhân nguy cơ huyết khối rất cao (bảng 3), tình trạng xuất huyết nhẹ đến vừa, có thể tiếp tục dùng aspirin liều thấp. Bắt đầu lại thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu thứ 2 càng sớm càng tốt sau khi tình trạng xuất huyết đã ổn định
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trung bình, có xuất huyết không đe dọa tính mạng, tiếp tục aspirin ngay khi xuất huyết được kiểm soát, tối ưu là trong vòng 3 ngày. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu thứ 2 được sử dụng nếu nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ xuất huyết. Ví dụ nếu BN vừa đặt stent phủ thuốc trong vòng 3 tháng, tiếp tục kháng kết tập tiểu cầu kép cho đủ ít nhất 3 tháng. Nếu BN đặt stent phủ thuốc trên 3 tháng, có nguy cơ xuất huyết cao, chỉ nên tiếp tục 1 thuốc.
- Tiếp tục dùng kháng kết tập tiểu cầu kép trong ít nhất 12 tháng từ khi đặt dụng cụ nội mạch.
- Nếu bệnh nhân xuất huyết bất thường khi đang dùng prasugrel hay ticagrelor, nên chuyển sang clopidogrel. Bắt đầu lại sau 7-10 ngày ngưng prasugrel và 3-5 ngày từ khi ngưng ticagrelor.
- Nếu bệnh nhân có tiền căn hội chứng vành cấp không được can thiệp mạch vành, có xuất huyết khi đang dùng kháng kết tập tiểu cầu kép, nên chuyển sang kháng kết tập tiểu cầu đơn.
- Nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định, bị xuất huyết tiêu hóa trên, được xác định nguy cơ xuất huyết tái phát thấp dựa theo nội soi, không nên ngưng kháng kết tập tiểu cầu. Nếu nguy cơ xuất huyết tái phát cao, aspirin nên được sử dụng lại trong vòng 3 ngày từ khi xuất huyết được kiểm soát. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu thứ 2 nên được tiếp tục khi nguy cơ xuất huyết được kiểm soát hoàn toàn.
- Thuốc ức chế bơm proton được dùng song song với kháng kết tập tiểu cầu trên tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên có nguy cơ xuất huyết tái phát cao hoặc rất cao.

b. Với thuốc kháng đông

- Thuốc kháng đông đường uống nên được sử dụng lại ngay khi xuất huyết được kiểm soát, tối ưu là trong vòng 1 tuần
- Khi bắt đầu lại thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới, nên theo dõi sát chức năng thận.
- Nếu đã phải dùng thuốc đối kháng (ví dụ idarucizumab) trong điều trị xuất huyết trước đó, nên dùng lại kháng đông càng sớm càng tốt, tối ưu là trong vòng 3-4 ngày.
- Nếu bệnh nhân có van tim cơ học, đặc biệt là van 2 lá, hết sức cân nhắc khi ngừng thuốc trong suốt quá trình điều trị do có thể gây tắc van (nếu ngừng, không quá 14 ngày và cần quyết định dựa trên chỉ số INR).
- Không sử dụng NOAC cho bệnh nhân có van cơ học

c. Kết hợp kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông

- Đối với bệnh nhân đã can thiệp mạch vàng, có rung nhĩ, cần điều trị kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu kép, nên ngưng aspirin hoặc clopidrogrel (chỉ ngưng clopidogrel nếu đặt stent trên 1 tháng). Đối với kháng đông, nếu dùng kháng vitamin K, duy trì INR 2,0-2,5, nếu dùng kháng đông đường uống thế hệ mới thì duy trì với liều dự phòng thấp nhất.
- Nếu bệnh nhân đang dùng kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu đơn, có xuất huyết nặng, có thể ngưng kháng kết tập tiểu cầu dù thời gian dùng < 1 năm.
- Ngừng kháng đông, duy trì kháng ngưng tập tiểu cầu kép nếu bệnh nhân rung nhĩ, nguy cơ huyết khối thấp, có biểu hiện xuất huyết khi đang điều trị.

d) Sau xuất huyết nội sọ

- Tùy theo nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết tái phát, quyết định dùng lại kháng đông được cân nhắc trên từng bệnh nhân.
- Với bệnh nhân có van tim nhân tạo: bắt đầu dùng lại kháng vitamin K
- Trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim: thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (NOAC) được ưu tiên hơn kháng vitamin K sau xuất huyết não. Duy trì liều NOAC thấp nhất có thể. Theo dõi tuổi, cân nặng, chức năng thận, tương tác thuốc để điều chỉnh liều cho phù hợp.

e) Sử dụng lại kháng đông sau xuất huyết dạ dày

+ Với bệnh nhân đang dùng kháng ngưng tập tiểu cầu
- Với các bệnh nhân bệnh mạch vành có dùng kháng ngưng tập tiểu cầu, cần dựa vào phân loại nội soi dạ dày để xác định nguy cơ xuất huyết tái phát và quyết định dùng lại thuốc.
- Với bệnh nhân đang sử dụng aspirin liều thấp đơn độc hoặc kháng ngưng tập tiểu cầu kép, xuất huyết tại các vùng nguy cơ tái phát thấp (Forrest IIc, III): không cần dừng thuốc
- Với bệnh nhân được nội soi xác định nguy cơ tái phát cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb), nếu đang dùng liều thấp aspirin đơn độc thì tạm ngừng thuốc 3 ngày, nếu đang dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép thì tiếp tục liều thấp aspirin. Cần nội soi lần 2 để đánh giá lại

+ Với bệnh nhân đang dùng kháng đông:
Bệnh nhân đang dùng kháng vitamin K: Với bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, việc sử dụng lại kháng vitamin K sau xuất huyết dạ dày có thể sau 1 tuần. Với bệnh nhân có van tim nhân tạo hết sức cân nhắc khi ngừng thuốc trong suốt quá trình điều trị do có thể gây tắc van (nếu ngừng, không quá 14 ngày và cần quyết định dựa trên chỉ số INR).

3.4. Sử dụng lại kháng đông sau xuất huyết nặng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch

Trên bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch, có xuất huyết nghiêm trọng, nên tiếp tục kháng đông trong vòng 2 tuần - 90 ngày từ khi xuất huyết, nếu bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát cao hơn nguy cơ xuất huyết tái phát.

4. Giảm tiểu cầu do Heparin

4.1. Đại cương

Giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin-induced thrombocytopenia - HIT) là một phản ứng có hại sau sử dụng Heparin, biểu hiện lâm sàng là giảm số lượng tiểu cầu (<150G/l hoặc giảm trên 50% so với số lượng tiểu cầu ở thời điểm trước khi sử dụng Heparin) và có thể có hoặc không có các biến chứng huyết khối. Thời điểm bắt đầu giảm tiểu cầu sau sử dụng Heparin thay đổi theo tiền sử dùng Heparin. Ở các bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc đã sử dụng Heparin cách hơn 100 ngày, thời điểm giảm tiểu cầu thường khoảng 4 đến 10 ngày sau khi sử dụng Heparin. Đối với các bệnh nhân có tiền sử dùng Heparin gần đây, giảm tiểu cầu có thể xảy ra sớm hơn, có thể trong vài giờ.
Tỉ lệ HIT xảy ra ở những bệnh nhân này khoảng <0,1% đến 7% phụ thuộc vào loại Heparin được sử dụng (UFH hay gặp hơn LMWH)

4.2. Cơ chế bệnh sinh

Giảm tiểu cầu do Heparin gồm có 2 loại: HIT type I không do cơ chế miễn dịch và HIT type II do cơ chế miễn dịch qua trung gian kháng thể IgG với đích gắn và phức hợp yếu tố 4 tiểu cầu (Platelet factor 4- PF4) và Heparin, có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Vì vậy trong thực hành lâm sàng thường quan tâm đến HIT type II, thời điểm xuất hiện HIT, mức độ giảm số lượng tiểu cầu, loại Heparin sử dụng và nguy cơ huyết khối.
- HIT type I: Thường xảy ra sớm, khoảng 1-2 ngày sau sử dụng Heparin. Cơ chế do tác dụng trực tiếp của Heparin lên quá trình hoạt hóa tiểu cầu. Giảm tiểu cầu thường nhẹ (> 100 G/l), không gây ra xuất huyết hoặc huyết khối. Số lượng tiểu cầu dần hồi phục mà không cần phải dừng Heparin.
- HIT type II: xảy ra khoảng 4-10 ngày sau khi sử dụng Heparin và có thể gây ra biến chứng huyết khối chi hoặc toàn thân đe dọa tính mạng người bệnh, hiếm khi xuất huyết. Cơ chế do cơ thể sinh kháng thể kháng phức hợp Heparin - yếu tố 4 tiểu cầu (khả năng tạo phức hợp với yếu tố 4 tiểu cầu của Heparin tiêu chuẩn nhiều hơn Heparin trọng lượng phân tử thấp). Các phức hợp kháng nguyên kháng thể này tập trung trên bề mặt của các tế bào bao gồm tiểu cầu, tế bào đơn đơn nhân, trong huyết tương và có thể trên tế bào nội mô. Các phức hợp kháng nguyên kháng thể khi gắn trên bề mặt của tiểu cầu sẽ hoạt hóa tiểu cầu và phóng thích các các yếu tố tiền đông hoạt hoá dòng thác đông máu; hậu quả là giảm số lượng tiểu cầu và có thể gây huyết khối.

4.3. Chẩn đoán

a) Lâm sàng

- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là huyết khối, hiếm khi là xuất huyết mặc dù số lượng tiểu cầu giảm. Nguy cơ huyết khối sau dừng Heparin vẫn có thể kéo dài kể cả khi số lượng tiểu cầu đã trở về bình thường. Biểu hiện huyết khối tĩnh mạch nhiều hơn là động mạch hoặc có thể cả hai: TTHKTMS, huyết khối động mạch (não, mạch vành, các động mạch ngoại biên).
- Có thể biểu hiện phản ứng toàn thân cấp tính (lạnh run, sốt, khó thở, đau ngực) sau tiêm Heparin, tổn thương da tại chỗ tiêm, nặng hơn có thể hoại tử chi, hôn mê và tử vong tuỳ vào mức độ tắc mạch, vị trí tắc mạch.

b) Cận lâm sàng

- Số lượng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm dưới 150 G/l, có thể giảm rất nặng (dưới 10G/l), tuy nhiên HIT type I thường ít khi giảm dưới 100 G/l; hoặc số lượng tiểu cầu giảm ≥ 50% so với thời điểm trước điều trị Heparin. Giảm tiểu cầu trong HIT type II thường xảy ra khoảng ngày 4 đến ngày 10 sau khi bắt đầu điều trị Heparin; có thể xảy ra vài giờ sau khi dùng lại Heparin hoặc có thể sau 3 tuần ngừng điều trị Heparin.
- Kháng thể kháng Heparin-yếu tố 4 tiểu cầu
+ Xét nghiệm xác định kháng thể: hay còn gọi là xét nghiệm huyết thanh, được chỉ định khi có nghi ngờ lâm sàng, không khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân điều trị Heparin. Kháng thể được phát hiện bởi xét nghiệm huyết thanh có thể không biểu hiện HIT.
+ Xét nghiệm đánh giá sự hoạt hóa tiểu cầu: hay còn gọi là xét nghiệm chức năng, phát hiện khả năng gắn của các kháng thể kháng PF4-heaprin và hoạt hóa tiểu cầu thông qua các thụ thể Fc trên tiểu cầu. Xét nghiệm đánh giá sự hoạt hoá tiểu cầu chỉ phát hiện các kháng thể hoạt hóa tiểu cầu; vì vậy xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao đối với biểu hiện HIT.
- Chẩn đoán hình ảnh: Các xét nghiệm hình ảnh được thực hiện để xác định các tổn thương huyết khối. Vì vậy khi nghi ngờ HIT, nên thực hiện các xét nghiệm: siêu âm Doppler, CLVT để tấm soát huyết khối tuỳ thuộc vào vị trí nghi ngờ.
- Các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác gây giảm tiểu cầu, huyết khối, xuất huyết, các xét nghiệm theo dõi HIT: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, các xét nghiệm đông máu, tủy đồ; xét nghiệm tìm nguyên nhân: bệnh tự miễn, nhiễm trùng, ung thư…

c) Chẩn đoán

- Chẩn đoán HIT cần dựa vào các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ để thực hiện xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng PF4-Heparin.
- Nghi ngờ lâm sàng bao gồm: mức độ giảm tiểu cầu; thời điểm giảm tiểu cầu; biểu hiện huyết khối và các biến chứng khác; nguyên nhân giảm tiểu cầu khác không rõ ràng để đánh giá mức độ nguy cơ HIT dựa vào thang điểm 4T’s (bảng 40).

4.4. Điều trị

a) Nguyên tắc điều trị

Nguy cơ trung bình/cao trên lâm sàng: ngừng điều trị Heparin, bao gồm cả Heparin duy trì catheter tĩnh mạch, điều trị kháng đông thay thế. Nguy cơ thấp trên lâm sàng có thể ngừng Heparin/ hoặc tiếp tục dùng nếu vẫn có chỉ định (sơ đồ 2).
- Không điều trị LMWH thay thế Heparin tiêu chuẩn vì khả năng phản ứng chéo cao với các kháng thể Heparin- PF4 lưu hành; Không hiệu quả khi dùng Aspirin đơn độc, khi đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới; Không điều trị warfarin đơn độc; Không truyền tiểu cầu để phòng.
- Điều trị kháng đông thay thế: ức chế trực tiếp thrombin hoặc Heparinoid (bảng 3). Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tính sẵn có của thuốc, xét nghiệm theo dõi, kinh nghiệm sử dụng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

c) Một số khuyến cáo điều trị cụ thể

+ Theo dõi bệnh nhân HIT không triệu chứng
- Bệnh nhân nguy cơ HIT thấp (<0.1%): không theo dõi HIT bằng số lượng tiểu cầu.
- Bệnh nhân có nguy cơ HIT ở mức trung bình (0.1-1%) hoặc cao (>1%), đếm số lượng tiểu cầu để theo dõi HIT. Nếu đã sử dụng Heparin trong vòng30 ngày trước đợt điều trị Heparin lần này thì đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D0. Nếu bệnh nhân không điều trị Heparin trong vòng30 ngày trở lại đây thì đếm số lượng tiểu cầu bắt đầu từ ngày D4 đến ngày D14 hoặc cho đến khi dừng điều trị bằng Heparin. Bệnh nhân nguy cơ cao, theo dõi số lượng tiểu cầu ít nhất 2 ngày 1 lần, bệnh nhân nguy cơ trung bình, theo dõi số lượng tiểu cầu 2 đến 3 ngày 1 lần.

+ Trên bệnh nhân phẫu thuật tim mạchBệnh nhân HIT cấp tính hoặc HIT A bán cấp cần phải phẫu thuật tim mạch nên trì hoãn cho đến khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn HIT B hoặc HIT đang thoái lui.
- Nếu phẫu thuật không thể trì hoãn được, lựa chọn 1 trong 3 cách sau: Heparin trong phẫu thuật sau khi đã điều trị trao đổi huyết tương trước phẫu thuật và/ hoặc trao đổi huyết tương trong phẫu thuật; hoặc heparin trong phẫu thuật kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu (chất tương tự prostacyclin hoặc tirofiban).
- Bệnh nhân HIT B bán cấp hoặc HIT đang thoái lui mà cần phẫu thuật tim mạch, nên sử dụng kháng đông trong phẫu thuật bằng Heparin hơn là điều trị bằng kháng đông không phải Heparin hoặc trao đổi huyết tương kết hợp Heparin, hoặc Heparin kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu.
+ Bệnh nhân can thiệp mạch qua da
Bệnh nhân HIT cần can thiệp mạch qua da nên điều trị bằng bivalirudin hơn là các thuốc kháng đông khác.
+ Bệnh nhân thận nhân tạo: Bệnh nhân HIT cấp tính mà cần liệu pháp điều trị thay thế thận và cần sử dụng kháng đông để ngăn ngừa huyết khối trong hệ thống mạch lọc máu thì nên điều trị bằng argatroban
- Bệnh nhân HIT A hoặc HIT B bán cấp, HIT thoát lui cần liệu pháp thận nhân tạo nên sử dụng citrate tại chỗ.
+ Điều trị và dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân HIT thoái lui
Bệnh nhân HIT thoát lui mà cần điều trị hoặc dự phòng TTHKTM, nên sử dụng kháng đông không phải Heparin như apixaban, dabigatran, edoxaban, fondaparinux, rivaroxaban, hoặc kháng Vitamin K.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ACCP (2012), VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy
2. ACOG (2018), Thromboembolism in pregnancy, Practice Bulletin number 196, vol. 132, No 1.
3. Ahmed AB, Koster A, Lance M, Faraoni D. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Cardiovascular and thoracic surgery. European Journal of Anaesthesiology. 2018;35(2):84-9.
4. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients_ David R. Anderson et al.
5. Amy West Pollak, and Robert D. McBane II. Succinct Review of the New VTE Prevention and Management Guidelines. Mayo Clin Proc. 2014;89(3):394-408.
6. Anderson, D. R., Morgano, G. P., Bennett, C., Dentali, F., Francis, C. W., Garcia, D. A, & Dahm, P. (2019). American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood advances, 3(23), 3898-3944.
7. Asian venous thromboembolism guidelines: Prevention of venous thromboembolism (2012), International angiology, 3 (6): 501-516.
8. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med 200; 161:1268-1279.
9. Bosch FTM, Mulder FI, Kamphuisen PW, et al. Primary thromboprophylaxis in ambulatory cancer patients with a high Khorana score: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv 2020; 4:5215.
10. Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982;10: 448-450.
11. Chavez-MacGregor M, Zhao H, Kroll M, et al. Risk factors and incidence of thromboembolic events (TEEs) in older men and women with breast cancer. Ann Oncol 2011; 22:2394.
12. Chee M. Chan, Andrew F. Shorr, Venous Thromboembolic Disease in the Intensive Care Unit, Seminars in respiratory and critical care medicine/ Volume 31, number 1, 2010.
13. Clive Kearon; Elie A, Akl; Joseph Ornelas et al (2016). Antithrombotic Therapy for VTE Disease chest Guideline and Expert Panel Report. Chest.
14. CLOTS (Clots in Legs Or stockings after Stroke) Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P, et al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial [published correction appears in Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):506] [published correction appears in Lancet. 2013 Sep 21;382(9897):1020]. Lancet. 2013;382(9891):516-524. Doi:10.1016/S0140-6736(13)61050-8
15. Connors JM. Prophylaxis against venous thromboembolism in ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 2014; 370:2515.
16. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. J Crit Care 2005; 20:334-340.
17. Cuker, A., Arepally, G. M., Chong, B. H., Cines, D. B., Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Santesso, N. (2018). American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Heparin-induced thrombocytopenia. Blood advances, 2(22), 3360-3392.
18. D.Farge, P. Debourdeau, M. Beckers et al. (2013) International clinical practice guidline for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis.
19. Đặng Vạn Phước và cs (2010),"Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện", Tạp chí Tim Mạch học (56), pp. 24-36.
20. Dennis M, Caso V, Kappelle LJ, Pavlovic A, Sandercock P; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2016;1(1):6-19. Doi:10.1177/2396987316628384.
21. Diệp Bảo Tuấn, Quách Thanh Khánh, Nguyễn Văn Tiến: Tỷ lệ TTHKTM sâu chi dưới sau phẫu thuật ung thư phụ khoa Tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM
22. Dipasco PJ, Misra S, Koniaris LG, Moffat FL Jr. Thrombophilic state in cancer, part I: biology, incidence, and risk factors. J Surg Oncol 2011; 104:316.
23. Faraoni D, Comes RF, Geerts W, Wiles MD. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Neurosurgery. European Journal of Anaesthesiology. 2018;35(2):90-5.
24. Frits I. Mulder, Matteo Candeloro“The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancer patients: a systematic review and meta-analysis”, Hematologica 2019 Jun; 104(6): 1277-1287.
25. Gibler, W. Brian MD*; Racadio, Judy M. MD; Associate Editor; Hirsch, Amy L. Assistant Editor; Roat, Todd W. Production & CME Manager. Management of Severe Bleeding in Patients Treated with Oral Anticoagulants.Proceedings Monograph From the Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group-International Multidisciplinary Severe Bleeding Consensus Panel October 20, 2018. Critical Pathways in Cardiology: September 2019 - Volume 18 - Issue 3 -p 143-166 doi: 10.1097/HPC.0000000000000181.
26. Guideline for the Prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in Adult Hospitalized Patients_ Queensland Government 2018.
27. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):7S-47S.
28. Hà Quang Huy, Hoàng Bùi Hải. Vai trò của máy bơm hơi áp lực ngắt quãng trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ. Trên báo Tạp chí y học Việt Nam. Số 02 tháng 10/2019.
29. Hai Hoang Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, “Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk postoperative patients: a problem in Vietnam?”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, Volume 4, no1, 4/2014, pp: 10-14.
30. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, Sibbing D, Ten Berg J, Grove EL, Weiss TW, Collet JP, Andreotti F, Gulba DC, Lip GYH, Husted S, Vilahur G, Morais J, Verheugt FWA, Lanas A, Al-Shahi Salman R, Steg PG, Huber K; ESC Working Group on Thrombosis. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2017 May 14;38(19):1455-1462. doi: 10.1093/eurheartj/ehw454. PMID: 27789570.
31. Henry Watson, et al. (2012). Guidelines on the diagnosis and management of Heparin-induced thrombocytopenia: second edition British Journal of Haematology.
32. Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ 2018 hướng dẫn quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân Nội khoa nằm viện và không nằm viện - ASH 2018
33. Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ 2019: Hướng dẫn quản lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật nội viện - ASH 2019
34. Hoàng Bùi Hải, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Đạt Anh (2013). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp, Luận án tiến sĩ y học.
35. Hoàng Bùi Hải, Mai Đức Thảo, Lương Quốc Chính, Đỗ Ngọc Sơn, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Gia Bình (2015), “Dự phòng HKTMS/Tắc động mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân một trường hợp tắc động mạch phổi cấp”, Tim mạch học Việt Nam, số 70, tr75-80.
36. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam - tập 446 - tháng 9, số 1, tr.121-6.
37. Hồ Châu Anh Thư, Phan Thị Xuân, Phạm Thị Ngọc Thảo, Lê Minh Khôi (2018), Tỷ lệ và một số YTNC HKTMS chi dưới ở bệnh nhân tại khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TP. Hồ Chí Minh, 22(2):45-50.
38. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), “Tình hình dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y Hà Nội”, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam - tập 446 - tháng 9, số 1, tr.121-6.
39. Lương Thanh Lâm, Bùi Thị Hương Thảo, Đỗ Giang Phúc và Hoàng Bùi Hải. Tình hình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn 2021-2022. TCNCYH 14/2/2023.
40. Hội Hồi sức Cấp cứu và chống độc Việt Nam (2017), “Hướng dẫn dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân Hồi sức tích cực”.
41. Hội Tim mạch học Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.
42. Hội Tim mạch học Việt Nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”.
43. Hướng dẫn dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) trên bệnh nhân trưởng thành nằm viện ở Queensland 2018
44. Huỳnh Văn Ân (2016), Nghiên cứu lâm sàng, một số YTNC HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính, Y học TP. Hồ Chí Minh, 20(6):67-73.
45. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) HKTMS ở bệnh nhân nội khoa tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y Học TPHCM 13, 127-134.
46. Kaatz S, Ahmad D, Spyropoulos AC, Schulman S, for the Subcommittee on Control of Anticoagulation. Definition of clinically relevant non-major bleeding in studies of anticoagulants in atrial fibrillation and venous thromboembolic disease in non-surgical patients: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015; 13: 2119-26.
47. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. American College of Chest Physicians Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl): e195S-e226S.
48. Karen A. Hicks, MD; Norman L. Stockbridge, MD, PhD; Shari L. Targum, MD; Robert J. Temple, MD. Bleeding Academic Research Consortium Consensus Report the Food and Drug Administration Perspective. (Circulation. 2011; 123:2664-2665. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.032433.
49. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007; 5:632.
50. Khorana AA. Risk assessment and prophylaxis for VTE in cancer patients. J Natl Compr Canc Netw 2011; 9:789.
51. Khorana AA. Venous thromboembolism prevention in cancer outpatients. J Natl Compr Canc Netw 2013; 11:1431.
52. Khuyến cáo Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ.
53. Konstantinides SV, Torbiki A, Agnelli G, and Danchin N (2014), “ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”, Eur Heart J.
54. Kucher N, Spirk D, Baumgartner I, et al. Lack of prophylaxis before the onset of acute venous thromboembolism among hospitalized cancer patients: the SWIss Venous ThromboEmbolism Registry (SWIVTER). Ann Oncol 2010; 21:931.
55. Levitan N, Dowlati A, Remick SC, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using Medicare claims data. Medicine (Baltimore) 1999; 78:285.
56. Lim W. Using low molecular weight Heparin in special patient populations. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2010; 29:233-40.
57. Micromedex 2. United States: IBM Corporation; 2018.
58. MIMS Online. Australia: MIMS; 2018.
59. NCCN guidelines version 2.2021 https://www.nccn.org
60. Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Vĩnh Thống và cs: Nghiên cứu quan sát dịch tễ học tỷ lệ hiện mắc HKTMS ở chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp hang.
61. NICE clinical guideline 46. April 2007 (**) pages 1─163.
62. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72-e227. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923.
63. Phác đồ BV Từ Dũ (2021), Quy trình chuyên môn khám chữa bệnh dự phòng TTHKTM trong thai kỳ.
64. Phuc Do Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), “Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital, Vietnam”, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP 6 (3), p 31-5.
65. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2019 Dec;50(12): e440- e441]. Stroke. 2019;50(12): e344-e418. Doi:10.1161/STR.0000000000000211.
66. Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group 2002.
67. Prevention of TTHKTM in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012; 141(2) (Suppl): e195S-e226S.
68. Queensland Clinical Guidelines (2020), Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium.
69. Queensland Health. Guideline for the Prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in Adult Hospitalised Patients. Dec 2018.
70. RCOG (2015), Throboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute managements
71. Roberts C, Horner D, Coleman G, Maitland L, Curl-Roper T, Smith R, et al. Guidelines in Emergency Medicine Network - GEMNet: Guideline for the use of thromboprophylaxis in ambulatory trauma patients requiring temporary limb immobilisation. United Kingdom, 2013.
72. Rodina M, Michelle W, Rodgers G, Draper L, Pendleton R. Weight-based dosing of enoxaparin for VTE prophylaxis in morbidly obese, medically - ill patients. Thrombosis Research. 2010;125(3):220-3.
73. Rodina M, Michelle W, Rodgers G, Draper L, Pendleton R. Weight-based dosing of enoxaparin for VTE prophylaxis in morbidly obese, medically - ill patients. Thrombosis Research. 2010;125(3):220-3.
74. Routheir N, Tagalakis V, Bouchard-Dechene V. VTE prophylaxis. BMJ Best Practice. Jan 2017.
75. Sancar Eke (2019). Heparin-Induced Thrombocytopenia. Updated: Dec 12, 2019 https://emedicine.medscape.com/article/1357846-overview.
76. Sandercock PA, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD000024. Published 2015 Mar 12. Doi: 10.1002/14651858.CD000024.pub4.
77. Schunemann HJ, Wiercioch W, Etxeandia I, et al. (2014). Guidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline ¨ enterprise. CMAJ;186(3): E123-E142.
78. Sebaaly J, Covert K. Enoxaparin Dosing at Extremes of Weight: Literature Review and Dosing Recommendations. Annals of Pharmacotherapy. 2018;52(9):898-909.
79. Senzel L, Coldren D. (2016). Negative Heparin-induced thrombocytopenia test result after massive transfusion: believe it or not? Am J Clin Pathol;145(5).
80. Sun L, Gimotty PA, Lakshmanan S, Cuker A. (2016). Diagnostic accuracy of rapid immunoassays for Heparin-induced thrombocytopenia. A systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost;115(5):1044-1055.
81. TTHKTM và ngừa thai nội tiết. Hướng dẫn RCOG Greentop số 40. London: Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2010.
82. University of Winsconsin hospitals and clinics. Venous Thromboembolism Prophylaxis- Adult- Inpatient/Ambulatory-Clinical Practice Guideline.
83. Uptodate version 2021 https://www.uptodate.com
84. Venclauskas L, Llau JV, Jenny J-Y, Kjaersgaard-Andersen P, Jans Ø. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Day surgery and fast-track surgery. European Journal of Anaesthesiology. 2018;35(2):134-8.
85. Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe: TTHKTM ở độ tuổi trên 16: giảm nguy cơ HKTMS nội viện hoặc TTP, NICE 2018
86. Warkentin TE. (2017). Fondaparinux for treatment of Heparin-induced thrombocytopenia: too good to be true? J Am Coll Cardiol;70(21):2649-2651.
87. Whiteley WN, Adams HP Jr, Bath PM, et al. Targeted use of Heparin, Heparinoids, or low-molecular-weight Heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2013;12(6):539-545. Doi:10.1016/S1474-4422(13)70079-6.
88. William H. Geerts. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (8th Edition) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2008; 133;381-453.
89. Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, Shehab N, Mock J, Myers T, Dentali F, Crowther MA, Agarwal A, Bhatt M, Khatib R, Riva JJ, Zhang Y, Guyatt G. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3257-3291. doi: 10.1182/bloodadvances.2018024893. PMID: 30482765; PMCID: PMC6258922.
90. Witt DM. What to do after the bleed: resuming anticoagulation after major bleeding. Hematology Am Soc Hematol Educ Progam. 2016 Dec 2; 2016(1): 620-624. doi: 10.1182/asheducation-2016.1.620 PMCID: PMC6142471 PMID: 27913537.
91. Yngve Falck-Ytter at el, Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest Physicians (9th Edition) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2012; 141(2), e278S-e325S.