Chương 3. Dự phòng tthktm ở bệnh nhân nội khoa

Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ TTHKTM dựa vào tình trạng bệnh lý của họ, và các yếu tố nguy cơ TTHKTM phối hợp. Bệnh nhân nội khoa cấp tính là những bệnh nhân nằm viện vì các vấn đề cấp tính, không liên quan đến phẫu thuật, gồm bệnh nội khoa cấp (suy tim, suy hô hấp, đột quỵ, nhiễm khuẩn, bệnh khớp…), ung thư tiến triển, đang điều trị hoặc tái phát.
Bảng đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm dự báo PADUA (Padua Prediction Score- PPS) khuyến cáo được sử dụng để đánh giá nguy cơ TTHKTM của bệnh nhân là thấp hay cao.
Với bệnh nhân có chỉ định dự phòng bằng thuốc kháng đông, cần xem xét các chống chỉ định với thuốc kháng đông, và đánh giá nguy cơ xuất huyết bằng thang điểm IMPROVE, để đánh giá cân bằng lợi ích/nguy cơ đạt được trước khi lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.

1. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa

Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nhiều YTNC dẫn đến TTHKTM. Nguy cơ TTHKTM vẫn có thể tồn tại sau khi bệnh nhân đã ra viện. Một số báo cáo dựa vào kết quả giải phẫu tử thi đã chỉ ra TTP là nguyên nhân tử vong của 1/3 bệnh nhân nội khoa cấp trong thời gian nằm viện, và 45% biến cố TTHKTM trong vòng 3 tháng kể từ khi bệnh nhân ra viện.

2. Dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa cấp tính tại khoa hồi sức tích cực (ICU)

Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực (không phân biệt nội ngoại) bệnh viện Chợ Rẫy là 12,5%, tỷ lệ HKTMS chi dưới là 46% bệnh nhân sau 1 tuần nằm viện tại khoa ICU Nội bệnh viện Nhân dân Gia Định.Tỉ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV là 42,6%. Bệnh nhân suy tim NYHA IV có tỉ lệ HKTMS cao hơn (NYHA III: 31,3%, NYHA IV: 70%, p=0,0001).
Theo Hướng dẫn VNHA 2016, bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: do có nhiều YTNC thuyên tắc HKTM phối hợp nên được dự phòng một cách hệ thống bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn, trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao: dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IIC).
Bệnh nhân nội khoa cấp tính: dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính, đề nghị sử dụng dự phòng kháng đông toàn thân bằng Heparin hoặc Heparin TLPTT thì tốt hơn là không sử dụng (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng thấp). Trong các kháng đông, đề nghị sử dụng Heparin TLPTT (mức độ bằng chứng thấp ++) hơn là Heparin chuẩn. Lưu ý: các khuyến cáo này cũng áp dụng cho bệnh nhân đột quỵ được dự phòng TTHKTM.
Bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực: biện pháp dược lý dự phòng TTHKTM
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực, khuyến cáo sử dụng Heparin, Heparin TLPTT hơn là không sử dụng (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++) và sử dụng Heparin TLPTT hơn là dùng Heparin chuẩn (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình +++).
Bệnh nhân nội khoa nằm hồi sức tích cực: so sánh các biện pháp dự phòng TTHKTM (dược lý, cơ học)
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực, sử dụng biện pháp dự phòng TTHKTM bằng phương pháp dược lý hơn là cơ học (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực không dự phòng HKTMS bằng phương pháp dược lý, đề nghị sử dụng biện pháp cơ học hơn là không dự phòng (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng trung bình +++).
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực, đề nghị dự phòng HKTMS bằng phương pháp dược lý hoặc cơ học đơn độc hơn là phối hợp hai biện pháp này (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính hoặc cần hồi sức tích cực dự phòng HKTMS bằng phương pháp cơ học, đề nghị sử dụng máy bơm áp lực ngắt quãng hoặc tất áp lực y khoa (khuyến cáo điều kiện, mức độ bằng chứng rất thấp +).
Kháng đông đường uống so với Heparin TLPTT đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện, khuyến cáo sử dụng Heparin TLPTT hơn là kháng đông đường uống để dự phòng TTHKTM (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++).
Khuyến cáo: Đối với bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện, khuyến cáo dự phòng HKTMS bằng Heparin TLPTT trong thời gian nằm viện hơn là dự phòng kéo dài thêm khi xuất viện với kháng đông đường uống (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình +++). Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ung thư nằm viện.

3. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ:

Nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ liên quan chủ yếu đến tình trạng bất động kéo dài do liệt. Tỷ lệ HKTM sâu chi dưới có triệu chứng ở BN đột quỵ cấp dao động từ 1 - 10%, nhưng thực tế tỷ lệ HKTM không triệu chứng còn cao hơn (11% sau 10 ngày, 15% sau 30 ngày). Nguy cơ TTHKTM ở BN đột quỵ xảy ra sớm, ngay từ ngày thứ 2 của bệnh, và cao nhất ở thời điểm 2 - 7 ngày. Tử vong do TTP cấp chiếm 13 - 29% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân đột quỵ cấp.
Hướng dẫn các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân đột quỵ cấp
Theo Hướng dẫn VNHA 2016:
- Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực từng lúc với BN nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng, và có liệt vận động. Xem xét dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ, và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc tới khi B N có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần).
- Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng chống đông sớm nhất sau 3 ngày, sau khi đã cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu trên phim chụp sọ não) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động) đối với từng trường hợp cụ thể.

4. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân nội khoa COVID - 19

COVID - 19 là đại dịch toàn cầu do SARS-CoV-2, một loại coronavirus gây ra những triệu chứng và biến chứng trầm trọng tại đường hô hấp cũng như các cơ quan khác. Bệnh nhân COVID - 19 có nguy cơ bị TTHKTM và vi huyết khối, do tình trạng thiếu oxy kéo dài, hoạt hóa quá mức quá trình viêm, hoạt hóa tiểu cầu, rối loạn chức năng nội mạc và ứ trệ. Các phân tích tổng hợp mới nhất chỉ ra tỷ lệ mới mắc TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19 nằm viện là 17%, trong đó nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng sẽ chỉ phát hiện được 9,8% bệnh nhân TTHKTM, nhưng tỷ lệ TTHKTM chẩn đoán qua các biện pháp sàng lọc lên tới 33%. 27,9% bệnh nhân COVID - 19 điều trị tại Khoa hồi sức tích cực bị TTHKTM so với chỉ 7,1% bệnh nhân ở phòng điều trị thường.
Bệnh nhân COVID-19 điều trị tại Khoa hồi sức tích cực (ICU/CCU): là những bệnh nhân COVID-19 kèm theo suy hô hấp hoặc tuần hoàn, cần được chăm sóc tích cực trong ICU/CCU (hoặc một cơ sở y tế tương đương, được thiết kế với tính năng dành cho ICU/CCU).
Bệnh nhân COVID-19 điều trị tại Khoa điều trị thường: là những bệnh nhân nhiễm COVID-19 có triệu chứng lâm sàng, như khó thở, thiếu oxy mức độ nhẹ hoặc trung bình, cần điều trị tại bệnh viện, hoặc cơ sở y tế mà không cần phương tiện hỗ trợ tích cực như trong ICU/CCU.
Các Hiệp hội và tổ chức quốc tế như ISTH (Hội đông cầm máu quốc tế); CHEST (Hiệp hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ); ESC (Hội tim mạch Châu Âu); ASH (Hội huyết học Hoa Kỳ); NICE (Viện sức khỏe quốc gia và chăm sóc chất lượng cao Anh Quốc) đã nhanh chóng đưa ra các khuyến cáo để dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID-19. Những thử nghiệm lâm sàng gần đây như INSPIRATION, REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC đã khẳng định sự an toàn của Heparin TLPTT/Heparin thường liều chuẩn so với liều trung gian hoặc liều điều trị, trong dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID - 19. Tuy nhiên, vẫn chưa có thang điểm hay mô hình đánh giá nguy cơ tắc mạch và xuất huyết dành riêng cho bệnh nhân COVID-19. Vì vậy, chỉ định và lựa chọn phương pháp dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân COVID - 19, cần được đặt ra với từng bệnh nhân nhập viện điều trị, trên cơ sở hội chẩn và đồng thuận của các chuyên gia trong lĩnh vực này.