Bài 84: Điều trị tràn dịch ổ bụng do ung thư bằng thuốc phóng xạ

1. ĐẠI CƯƠNG

Tràn dịch màng bụng ác tính thường xảy ra khi có sự gieo rắc lan tràn các tổn thương ác tính trên màng bụng.
Về nguyên tắc, điều trị tràn dịch màng bụng ác tính tốt nhất là bằng các phương pháp toàn thân nếu các phương pháp đó hiệu quả. Điều trị tại vùng bao gồm các phương pháp: chọc hút dịch, lợi tiểu, điều trị trong khoang màng bụng bằng các đồng vị phóng xạ, các thuốc hóa chất gây độc tế bào.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây tràn dịch màng bụng ác tính là do các tổn thương ung thư gây xuất tiết dịch ổ bụng. Khi dòng chảy của hệ bạch huyết dưới hoành hoặc tĩnh mạch cửa bị cản trở cũng gây tràn dịch màng bụng. Ngoài ra, hiện tượng rò rỉ mao mạch bởi các tế bào u hoặc các tế bào có hiệu lực miễn dịch cũng có thể là một yếu tố góp phần gây tràn dịch màng bụng.
Một số loại ung thư hay gây tràn dịch màng bụng ác tính là ung thư biểu mô buồng trứng (thường gặp nhất), ung thư biểu mô ống tiêu hóa, ung thư biểu mô không rõ nguyên phát, u lympho ác tính, u trung mô ác tính, ung thư nội mạc tử cung và ung thư vú. Ung thư gan, nếu không phải ở giai đoạn rất muộn, ít khi gây tràn dịch màng bụng có triệu chứng.

3. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

3.1. Lâm sàng

- Bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng hoặc thấy căng bụng, đau bụng, khó thở khi có quá nhiều dịch.
- Khi có di căn màng bụng có thể gây nhu động ruột bất thường hoặc liệt ruột, mất cảm giác thèm ăn, chán ăn, buồn nôn, nôn.
- Khám thấy bụng dưới và mạng sườn bè ra khi bệnh nhân nằm ngửa; gõ đục vùng thấp, có dấu hiệu sóng vỗ hoặc dấu hiệu vũng nước (đục vùng quanh rốn khi bệnh nhân quỳ và chống thân trên bằng khuỷu tay).

3.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng: thấy dịch trong ổ bụng, xác định số lượng nhiều hay ít có thể thấy tổn thương di căn màng bụng.
- CT và MRI: thấy dịch trong ổ bụng, tổn thương di căn màng bụng, các khối u trong ổ bụng hoặc khung chậu, di căn gan, di căn hạch.
- Chọc hút: dịch ổ bụng thường có màu vàng sẫm hoặc màu đỏ sậm như nước rửa thịt, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm tìm tế bào ác tính.
- Chụp PET/CT: tìm u nguyên phát, di căn hạch và di căn xa, tổn thương di căn màng bụng.

3.3. Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân tràn dịch ổ bụng đã có chẩn đoán xác định về ung thư nguyên phát.
Chẩn đoán xác định tràn dịch ổ bụng do ung thư khi trong dịch ổ bụng có tế bào ung thư.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch ổ bụng do các nguyên nhân khác như suy tim ứ huyết, xơ gan, viêm màng bụng.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

Đây là phương thức điều trị dùng keo phóng xạ 90Y đưa vào khoang màng bụng, để làm giảm nhẹ mức độ tràn dịch do ung thư gây nên. Các hạt keo phóng xạ 90Y có kích thước lớn tồn tại trong khoang màng bụng, tia β do 90Y phát ra có năng lượng cực đại là 2,25MeV với quãng chạy trong tổ chức 9-11mm sẽ tác dụng trực tiếp lên các mao mạch, tế bào thanh mạc, tổ chức viêm, tế bào ung thư di căn phát huy tác dụng điều trị. Tác dụng của bức xạ β có khả năng:
- Tiêu diệt các tế bào ung thư lơ lửng tự do trong dịch ổ bụng.
- Tác dụng trực tiếp lên bề mặt khối u di căn trên mặt thanh mạc, phúc mạc.
- Xơ hoá mạch máu nhỏ của màng bụng gây giảm xuất tiết dịch.
Mục đích chính của điều trị này là điều trị giảm nhẹ (palliative treatment).

4.2. Chỉ định

Tràn dịch màng bụng do ung thư di căn.

4.3. Chống chỉ định

Bệnh nhân nữ có thai hoặc đang cho con bú. 
Tràn dịch khu trú (encapsulated).
Bạch cầu trung tính <2G /L.

4.4. Các bước tiến hành

- Chuẩn bị thuốc phóng xạ:
90YCl3 dung dịch, T1/2 =64 giờ; phát tia beta năng lượng cực đại 2,23MeV, nặng lượng trung bình 0,93MeV.
Liều dùng: 80-120mCi. Có thể chia làm 2 hoặc 3 lần.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Cần giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ để có sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà, để phối hợp điều trị và thực hiện an toàn bức xạ.

- Bước 1:
+ Siêu âm xác định mức dịch ổ bụng, xác định vị trí chọc hút dịch và bơm 90Y.
+ Sát khuẩn. Vô cảm bằng xylocaine hoặc lidocain.
+ Chọc dịch ổ bụng tại điểm giao giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong đường thẳng nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên trái. Rút dịch ổ bụng cho chảy hết.
- Bước 2: Tiêm vào khoang màng bụng dung dịch keo 90Y hòa trong 100-150ml nước muối sinh lý.
- Trong giờ đầu sau tiêm bệnh nhân phải thường xuyên thay đổi tư thế để thuốc phân tán đều trong khoang màng bụng.
- Theo dõi bệnh nhân và xử lý kịp thời các phản ứng không mong muốn nếu có.
- Đánh giá kết quả điều trị qua lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Đáp ứng tốt: hết dịch ổ bụng.
+ Đáp ứng một phần: giảm lượng dịch ≥50% so với trước điều trị.
+ Đáp ứng kém: giảm lượng dịch <50% so với trước điều trị.
+ Không đáp ứng: dịch ổ bụng không thay đổi hoặc tăng thêm.

4.5. Biến chứng và xử trí

- Buồn nôn, nôn: Primperan viên 10mg, uống lần 1 viên, ngày 2 lần hoặc primperan ống 10mg hoặc Ondansetron ống 8mg, tiêm tĩnh mạch lần 1 ống, ngày 1-2 lần.
- Giảm bạch cầu: khi số lượng bạch cầu trung tính <2G/L cho kháng sinh dự phòng: Cephalosporin lọ 1g, tiêm tĩnh mạch ngày 2 lọ. Thuốc kích bạch cầu filgrastim 300mcg tiêm dưới da ngày 1 ống cho đến khi số lượng bạch cầu trung tính ≥2G/L.
- Tại chỗ: viêm màng phổi, viêm phổi do bức xạ. 
Xử trí: chống viêm, giảm đau, corticoid.
Paracetamol viên 0,5g uống 1 lần 1-2 viên/ngày 2-3 lần).
Corticoid (Medrol viên 16mg uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày) nếu nặng methylprednisolone 40mg x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch.
An thần: Diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối khi đi ngủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Trọng Khoa (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.
4. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
5. Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học
6. Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
7. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
8. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.
9. Gary JFT Cook, Micheal N Maisey, Kelth E Britton and Vaseem Chengazai (2002). Clinical Nuclear Medicine, 4th edition.
10. Janet F. Eary, Winfried Brenner (2007). Nuclear medicine therapy. Informa Healthcare USA, Inc. 270 Madison Avenue New York.
11. Christiaan Schiepers (2006). Diagnostic Nuclear Medicine, 2nd Revised Edition. Springer - 2. Verlag Berlin Heidelberg.
12. Ell P.J., S.S. Gambir (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
13. Hans. Jỹrgen Biersack, Leonard. M. Freeman (2007). Clinical Nuclear Medicine. Springer-7. Verlag Berlin Heidelberg.
14. Hagop M. Kantarjian, Robert A. Wolff, Charles A. Koller (2006). The MD Anderson manual of medical oncology. McGraw-Hill.
15. Janet FE, Winfried B (2007). Nuclear medicine therapy. Informa heathcare. New York. London.