Bài 80: Điều trị đau do ung thư di căn xương bằng đồng vị phóng xạ

1. ĐẠI CƯƠNG

Di căn xương là sự phát triển khối u trong cấu trúc xương do sự di chuyển của tế bào ung thư từ nơi khác đến, thường gặp khi bệnh ung thư đang tiến triển. Nhiều loại ung thư có thể di căn vào xương, hay gặp là ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, ung thư dạ dày... Khi bệnh ở giai đoạn muộn tỷ lệ ung thư di căn vào xương gặp ở 2/3 tới 3/4 bệnh nhân. Di căn xương thường theo con đường mạch máu hoặc đường bạch huyết. Hình ảnh di căn xương thường gặp là hủy xương, ngoài ra gặp ít hơn là hình ảnh đặc xương hoặc dạng hỗn hợp.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả về phương diện tổn thương mô học. Đau do tổn thương di căn xương thường âm ỉ nhưng có thể trở nên đau buốt khi cử động.
- Đau là triệu chứng chủ yếu để chỉ định điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị. Triệu chứng đau tuỳ thuộc vào vị trí và thời gian di căn. Lúc đầu, đau có thể ở mức độ nhẹ, ngắt quãng nhưng về sau sẽ nặng lên và liên tục.
- Gãy xương bệnh lý: thường xảy ra ở khoảng 8% các trường hợp, đặc biệt với loại di căn huỷ xương.
- Biến dạng cột sống, xẹp đốt sống, triệu chứng chèn ép tủy sống.
- Đánh giá mức độ đau:
+ Thước đo hiển thị số (Visual Analogue Scale: VAS): Thước đo được chia thành 10 điểm từ 0 đến 10 (0 điểm: không đau, 10 điểm: là mức độ đau mà bệnh nhân không chịu đựng nổi). Bệnh nhân được hướng dẫn để tự chấm điểm đánh giá mức độ đau.

+ Thước đánh giá tỷ lệ hiển thị số (Numerical Rating Scale: NRS): Thước đo được chia thành 100 điểm từ 0 đến 100 (0 điểm: không đau, 100 điểm: là mức độ đau mà bệnh nhân không chịu đựng nổi). Bệnh nhân được hướng dẫn để tự chấm điểm đánh giá mức độ đau từ 0 đến 100. Ưu điểm: thước dễ sử dụng, ít sai số vì tỷ lệ chia thang điểm nhỏ chỉ bằng 1/10 của thước VAS.
+ Mức độ đau theo bậc thang của WHO: Đau được chia thành 3 bậc: 1, 2 và 3 tương ứng đau nhẹ, đau vừa và đau nặng theo mức độ điều trị và kiểm soát đau. Đây là cách đánh giá đau có ý nghĩa lâm sàng và thực tiễn nhất. Phương pháp này dễ thực hiện và thuận tiện cho người thầy thuốc trong việc đánh giá và kiểm soát đau trong ung thư.

Bảng 1. Lượng hoá mức độ đau khi kết hợp các phương thức đánh giá

2.1.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Tăng calci máu gặp trong khoảng 5-10% các trường hợp di căn xương. Tăng phosphatase kiềm máu gặp trong một số trường hợp.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp Xquang xương khớp: hình tiêu xương (vùng không cản quang và ranh giới không rõ), hình đặc xương (điểm mờ hoặc đám mờ bờ viền không rõ) hoặc hỗn hợp, gãy xương.
+ Chụp CT scan và MRI: phát hiện tổn thương có thay đổi cấu trúc xương (phá hủy xương, tiêu xương, nốt đặc xương), kích thước thay đổi tùy theo tổn thương, thường từ 1cm trở lên đã có thể thấy trên CT hoặc MRI.
- Xạ hình xương toàn thân với 99mTc-MDP: khảo sát được toàn bộ hệ thống xương. Thường phát hiện di căn xương sớm, trước khi xương có những biến đổi về cấu trúc trên hình ảnh điện quang. Tổn thương di căn là hình ảnh tăng hoặc khuyết hoạt độ phóng xạ hoặc cả hai, đơn ổ hoặc đa ổ, phân bố không cân xứng trên hệ thống xương.
- Chụp PET/CT với 18F-FDG hoặc với 18FNa: phát hiện di căn xương ở giai đoạn rất sớm. Tổn thương di căn xương là hình ảnh tăng hấp thu 18FDG đơn ổ hoặc đa ổ trên hệ thống xương.
- Sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư di căn xương. Sinh thiết có thể thực hiện dưới hướng dẫn của CT.
- Xét nghiệm sinh học phân tử: Gen EGFR, BRAF,... Giải trình tự nhiều gen.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

Với các bệnh ung thư xương nguyên phát, u xương lành tính, đa u tủy xương, viêm xương, chấn thương xương...

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ

Là phương thức xạ trị chuyển hóa bằng đồng vị phóng xạ nguồn hở: áp dụng được cho cả các trường hợp ung thư di căn xương nhiều ổ.

3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát
- Xạ hình xương với máy gamma camera, SPECT, PET/CT có hình ảnh di căn xương tăng hấp thu đồng vị phóng xạ hoặc trên hình ảnh Xquang, CT, MRI xác định tổn thương xương do ung thư di căn.
- Đau xương do tổn thương di căn xâm lấn, chèn ép.
- Công thức máu: Bạch cầu ≥3,5G/L. Bạch cầu đa nhân ≥1,5G/L. Tiểu cầu ≥100G/L. Trong trường hợp bệnh nhân có các chỉ tiêu này thấp hơn các số liệu trên thì không phải hoàn toàn chống chỉ định điều trị nhưng có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng hoặc chảy máu.
- Chức năng thận, bài xuất nước tiểu bình thường.
- Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng bị chèn ép tủy sống.
- Nếu là bệnh nhân nữ thì không có thai hoặc không cho con bú.

3.2. Một số đồng vị phóng xạ dùng trong điều trị ung thư di căn xương

- Phospho-32 (32P): dung dịch uống hoặc viên nang uống
Liều dùng: 1-2mCi/10kg cân nặng cơ thể, một lần 7-12mCi hoặc uống 4 liều mỗi liều 3mCi (tổng liều 12mCi) uống cách ngày.
- Strontium-89 (89Sr): dung dịch tiêm tĩnh mạch.
Liều dùng: 0,3-0,4mCi/kg cân nặng. Tổng liều có thể lên tới 4,05mCi.
- Rhenium-186 (186Re): dung dịch tiêm tĩnh mạch. 
Liều dùng: 30-35mCi.
- Rhenium-188 (188Re): dung dịch tiêm tĩnh mạch.
Liều dùng: 30-35mCi.
- Samarium-153 (153Sm): dung dịch tiêm tĩnh mạch. 
Liều dùng: 0,6-1mCi/kg cân nặng.

- Các thuốc phóng xạ mới điều trị ung thư di căn xương:
+ Lutetium-177 (177Lu): T1/2 =6,64 ngày, phát tia Beta với Eβ =497KeV; tia gamma năng lượng thấp (Eγ=113-208KeV). 177Lu-EDTMP (ethylene diamine tetra mono phosphate) điều trị đau do ung thư di căn xương liều 1.295MBq-2.590MBq/lần, truyền tĩnh mạch. 177Lu-PSMA điều trị đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt di căn xương liều 6,8-7,2GBq/lần x 6 lần, chu kỳ mỗi 4 tuần.

+ Radium-223 (223Ra): T1/2=11,4 ngày, phát tia gamma. Thuốc dùng trên lâm sàng điều trị ung thư tuyến tiền liệt di căn xương, liều 50KBq (1,35µCi)/kg cân nặng cơ thể/ lần x 06 lần/chu kỳ mỗi 4 tuần.
Khi điều trị giảm đau bằng thuốc phóng xạ cần phải tạm ngừng xạ trị chiếu ngoài hoặc hoá trị để tránh những tác động mạnh cùng một lúc cho sức khoẻ của bệnh nhân.

3.3. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị ung thư di căn vào xương bằng các đồng vị phóng xạ khác nhau sẽ khác nhau. Thời gian giảm đau được duy trì lâu dài, không gây quen thuốc như một số thuốc giảm đau không phóng xạ. Loại ung thư nguyên phát di căn vào xương, số ổ tổn thương xương, giai đoạn bệnh... là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và thời gian giảm đau của các đồng vị phóng xạ.
Tuy nhiên, mức độ giảm đau và thời gian duy trì giảm đau còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như: mức độ tổn thương xương, mức độ nhạy cảm phóng xạ, khả năng đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân. Liệu pháp hầu như không có biến chứng sớm nặng nề. Tác dụng phụ gây suy tủy thiếu máu cần cân nhắc nếu điều trị nhiều đợt, và thời gian sống của bệnh nhân còn dài.
Điều trị giảm đau do ung thư xương di căn với 32P, tác dụng giảm đau có thể duy trì trong thời gian trung bình 3 tháng. Hầu hết bệnh nhân có đáp ứng giảm đau trong tháng đầu tiên. Có thể cho liều tiếp theo nếu tình trạng đau chưa hết. Hiệu quả điều trị giảm đau và thời gian duy trì giảm đau tùy thuộc vào loại ung thư, loại đồng vị phóng xạ sử dụng, liều dùng...

3.4. Biến chứng

Liệu pháp điều trị đau do ung thư di căn xương bằng đồng vị phóng xạ đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn, hầu như không có biến chứng nặng nề.
Tác dụng độc tính đối với tủy xương có thể gây giảm số lượng tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thường xuất hiện từ 4-5 tuần sau khi nhận liều điều trị bằng đồng vị phóng xạ. Sau 6-7 tuần các thành phần của máu có thể tự hồi phục, không cần can thiệp gì.
Tác dụng phụ gây suy tủy, thiếu máu cần cân nhắc nếu điều trị nhiều đợt và thời gian sống thêm của bệnh nhân còn dài.

3.5. Điều trị phối hợp chống đau và chống hủy xương do ung thư di căn xương

Tổn thương ung thư di căn xương thường là nhiều ổ, xâm lấn, chèn ép, gây tiêu hủy xương do vậy cần phối hợp điều trị hợp lý, dùng thêm các thuốc chống đau và thuốc chống hủy xương.
Trường hợp đau nhiều, trong khi chờ tác dụng giảm đau của liệu pháp đồng vị phóng xạ cần cho bệnh nhân dùng thêm các thuốc chống đau sử dụng các thuốc kháng viêm giảm đau thông thường (paracetamol), các thuốc giảm đau dạng opioid yếu (cocain), các thuốc opioid dạng uống hoặc tiêm (morphine), các thuốc phối hợp (an thần, gây ngủ, thuốc chống trầm cảm…) tùy theo mức độ đau.
Khi ung thư di căn xương thường gây tiêu hủy xương do vậy cần phối hợp điều trị chống hủy xương. Thuốc chống hủy xương sử dụng trên lâm sàng:
Biphosphonate liều 90mg hoặc acid zoledronic liều 4mg pha trong 100-200ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch mỗi tháng 1 lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Trọng Khoa (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
3. Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.
4. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. NXB Y học.
5. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
6. Christiaan Schiepers (2006). Diagnostic Nuclear Medicine, 2nd Revised Edition. Springer - 2. Verlag Berlin Heidelberg.
7. Ell P.J., S.S. Gambir (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
8. Hans. Jyrgen Biersack, Leonard. M. Freeman (2007). Clinical Nuclear Medicine. Springer-7. Verlag Berlin Heidelberg.
9. Hagop M. Kantarjian, Robert A. Wolff, Charles A. Koller (2006). The MD Anderson manual of medical oncology. McGraw-Hill.
10. Janet FE, Winfried B (2007). Nuclear medicine therapy. Informa heathcare. New York. London.
11. National Comprehensive Cancer Network (2019). Supportive care, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
12. Swarm R, Abernethy AP, Anghelescu DL, et al (2018). Adult cancer pain. J Natl Compr Canc Netw. 8(9):1046-1086.