1. ĐẠI CƯƠNG
Bướu nhân tuyến giáp là biểu hiện lâm sàng chung của nhiều bệnh lý tuyến giáp. Đó có thể là viêm tuyến giáp khu trú (focal thyroiditis), bướu nhân tuyến giáp đơn thuần (simple nodular goiter), bướu nhân độc tuyến giáp (toxic nodular goiter), nhân ung thư tuyến giáp (malignant thyroid nodule).
Bướu nhân độc tuyến giáp hay nhân độc tự trị (autonomously functioning thyroid nodules) là bệnh lý hay gặp, chiếm 15-30% trong các bệnh lý gây cường giáp, chỉ sau Basedow. Ở vùng thiếu hụt iod, bướu nhân độc tuyến giáp gặp với tỷ lệ cao hơn, có thể là đơn nhân (single toxic nodular goiter), cũng có thể là đa nhân (multiple toxic nodular goiter). Bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tuổi trên 40.
Cường chức năng tuyến giáp thường xảy ra khi nhân độc tuyến giáp có kích thước trên 2,5cm. Bệnh cảnh lâm sàng ở bệnh nhân bướu nhân độc tuyến giáp giống các bệnh có tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp khác.
2. NGUYÊN NHÂN
Cơ chế bệnh sinh chưa biết đầy đủ, có thể: do thiếu hụt iod dẫn đến thiếu hụt T4, một phần mô tuyến giáp tăng sinh để đáp ứng bù trừ thành nhân cường năng. Hậu quả là sự kiểm soát từ tuyến yên bị ức chế, mô giáp ngoài vùng tuyến yên bị ức chế theo.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng: nuốt vướng, cảm giác đè, ấn ở vùng tuyến giáp, người yếu, nóng, sút cân, hồi hộp, trống ngực, rối loạn tiêu hóa...
Triệu chứng thực thể: lồi mắt, tay run, sờ thấy tuyến giáp có nhân căng, chắc, di động theo nhịp nuốt, ấn không đau. Nếu là bướu đa nhân, tuyến giáp có thể tăng thể tích, sờ mật độ không đều, có nhiều nhân. Nhịp tim tăng nhanh, có thể có các biến chứng về tim mạch nếu tình trạng nhiễm độc giáp kéo dài.
3.2. Cận lâm sàng
- Định lượng hormon tuyến giáp T3, FT3, T4, FT4 tăng cao, TSH thấp.
- Xét nghiệm tế bào học: chọc hút kim nhỏ (fine needle asspiration) rất quan trọng để chẩn đoán loại trừ nhân ung thư có biểu hiện cường năng tuyến giáp.
- Xét nghiệm sinh học phân tử: Gen BRAF, RET, NIS, giải trình tự nhiều gen.
- Xạ hình tuyến giáp với 131I, 123I hoặc 99mTc: hình đơn nhân hoặc đa nhân tuyến giáp tập trung phóng xạ cao hơn hẳn tổ chức tuyến giáp bình thường tạo hình nhân ấm hoặc nhân nóng. Khi trên xạ hình thấy hình ảnh của nhân nóng tập trung hoạt tính phóng xạ cao còn tổ chức tuyến không lên hình đó là nhân độc tự trị. Nhân hoạt động quá mạnh gây tình trạng ưu năng giáp, ức chế tuyến yên bài tiết TSH nên phần tổ chức tuyến lành xung quanh bị ức chế không hoạt động, không tập trung 131I nên không lên hình, phần này của tuyến giáp có thể lên hình nếu cho bệnh nhân dùng TSH kích thích rồi làm xạ hình lại.
3.3. Chẩn đoán xác định
T3, FT3, T4, FT4 tăng cao, TSH thấp.
Trên xạ hình có hình ảnh nhân nóng tập trung hoạt tính phóng xạ cao, hình ảnh nhân độc tự trị.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với ung thư tuyến giáp.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
Các phương pháp chính để điều trị bệnh bướu nhân giáp nhiễm độc là: thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật và điều trị bằng 131I, trong đó điều trị bằng 131I có nhiều ưu điểm và là phương pháp điều trị được lựa chọn hiện nay.
- Mục đích điều trị bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc bằng 131I là đưa chức năng tuyến giáp trở về bình thường, hết nhân cường năng hoặc nhân nhỏ lại.
- Cơ chế tác dụng: Bệnh nhân được dùng 131I bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, 131I vào máu sẽ tập trung tương đối đặc biệt vào nhân cường năng của tuyến giáp và tia β do 131I phát ra sẽ phát huy tác dụng tại chỗ mà ít ảnh hưởng đến nhu mô tuyến lành xung quanh. Các tế bào ưu năng của nhân sẽ bị phá huỷ, bị tổn thương cấu trúc do tia bức xạ dẫn đến giảm sinh và chết dần, các vi mạch nuôi nhân sẽ bị xơ hoá giảm tưới máu. Kết quả là nhân sẽ biến mất hoặc nhỏ lại, chức năng chung của tuyến giáp sẽ về bình thường.
4.2. Chỉ định
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bướu nhân tuyến giáp nhiễm độc (bướu nhân độc tuyến giáp), đã loại trừ ung thư.
Trên xạ hình nếu phần tuyến giáp ngoài nhân không hoàn toàn bị ức chế bởi nhân cường năng, vẫn có hình ảnh tuyến trên xạ hình thì nên cho bệnh nhân dùng thêm T3 liều 75µg/ngày, để 131I không tập trung vào tuyến quá cao, tránh nhược giáp về sau.
4.3. Chống chỉ định
Phụ nữ có thai. Phụ nữ đang cho con bú. Nếu nhân kích thước lớn, cường giáp nặng thì phải được chuẩn bị tốt bằng nội khoa trước để tránh các biến chứng nặng khi điều trị bằng 131I liều cao.
4.4. Các bước tiến hành
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng 131I điều trị bệnh. Bệnh nhân làm giấy cam đoan đồng ý, tự nguyện được điều trị bằng thuốc phóng xạ 131I. Hướng dẫn người bệnh thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ khi điều trị.
Bệnh nhân phải ngừng thuốc kháng giáp trạng ít nhất 2 ngày trước khi dùng iod phóng xạ. T4 phải ngừng ít nhất 4 tuần, T3 phải ngừng ít nhất 2 tuần. Không dùng thức ăn có nhiều iod hoặc thuốc chứa iod.
Bệnh nhân được điều trị các triệu chứng về tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, nâng cao thể trạng trước khi nhận liều 131I điều trị.
- Chỉ định liều 131I:
Bướu nhân kháng xạ hơn bướu lan toả (Basedow). Do đó, liều sử dụng thường cao hơn trong điều trị bướu giáp nhu mô lan toả nhiễm độc, 10-30mCi đạt kết quả tốt. Có thể tính theo công thức:
100 x 10mCi/T24 (T24: độ tập trung (%) 131I tại tuyến giáp lúc 24 giờ), hoặc 200µCi/g mô tuyến giáp. Liều dưới 10mCi tác dụng hạn chế.
- Kết quả điều trị:
Kết quả tốt nhất là hết nhân, chức năng tuyến giáp từ ưu năng trở về bình thường (bình giáp), bệnh nhân hết tình trạng nhiễm độc giáp. Đạt kết quả tốt từ 60-100% các trường hợp nhân độc tự trị điều trị bằng 131I.
Đánh giá kết quả điều trị bằng các chỉ tiêu lâm sàng: tình trạng chung của bệnh nhân, bướu giáp, nhân tuyến giáp, các dấu hiệu lâm sàng khác. Các chỉ tiêu xét nghiệm T3, FT3, T4, FT4 và TSH, xạ hình tuyến giáp với 131I, siêu âm... Sau 6 tháng nếu bệnh nhân còn cường năng giáp thì cần điều trị tiếp.
4.5. Biến chứng và xử trí
- Biến chứng sớm: Viêm tuyến giáp cấp, tuyến giáp và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau - thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (Paracetamol viên 0,5g uống mỗi lần 1 viên/ngày 2-3 lần), corticoid (Medrol viên 16mg uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (Diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.
Có thể viêm tuyến nước bọt, khắc phục bằng các thuốc chống viêm giảm đau, corticoid như trên.
- Biến chứng muộn: Nhược năng tuyến giáp ít gặp hơn so với điều trị Basedow bằng 131I do thuốc chỉ tập trung tác dụng tại nhân, ít ảnh hưởng tới tổ chức tuyến giáp lành xung quanh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Trọng Khoa (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học.
3. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân (sách dùng sau Đại học). Giáo trình Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học.
4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - Chuyển hóa (2014). Bộ Y tế.
5. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. (1999). Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh.
6. Aileen Y. Leilani B (2011). Radioactive Iodine Therapy is Effective in Diffuse and Nodular Non-toxic Goiter. Volume 49 Number 2.
7. Janet F. Eary, Winfried Brenner (2007). Nuclear medicine therapy. Informa Healthcare USA, Inc. 270 Madison Avenue New York.
8. Christiaan Schiepers (2006). Diagnostic Nuclear Medicine, 2nd Revised Edition. Springer - 2. Verlag Berlin Heidelberg.
9. Ell P.J., S.S. Gambir (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
10. Hans. Jỹrgen Biersack, Leonard. M. Freeman (2007). Clinical Nuclear Medicine. Springer-7. Verlag Berlin Heidelberg.
11. Hagop M. Kantarjian, Robert A. Wolff, Charles A. Koller (2006). The MD Anderson manual of medical oncology. McGraw-Hill.
12. Janet FE, Winfried B (2007). Nuclear medicine therapy. Informa heathcare. New York. London.
13. National Comprehensive Cancer Network (2019). Supportive care, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
14. Swarm R, Abernethy AP, Anghelescu DL, et al (2018). Adult cancer pain. J Natl Compr Canc Netw. 8(9):1046-1086.
- Thêm trang cùng cấp
- Đăng nhập để gửi ý kiến
