Bài 76: Điều trị bệnh basedow bằng iod phóng xạ (131I)

1. ĐẠI CƯƠNG

Basedow (bệnh bướu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc) là một bệnh nội tiết thường gặp. Tỷ lệ mắc ở nữ nhiều hơn nam, thường gặp ở lứa tuổi 20-40.
Bệnh nhân có bướu tuyến giáp phì đại lan tỏa, tăng hoạt động chức năng (cường năng) bài tiết nhiều hormon (T3, T4) quá mức so với nhu cầu của cơ thể và gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp.
Basedow được xếp vào loại bệnh có cơ chế tự miễn.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Bướu tuyến giáp phì đại dạng lan tỏa, mật độ căng, sờ có thể thấy rung miu, nghe có tiếng thổi liên tục hoặc thổi tâm thu.
Biểu hiện ở mắt: có thể có lồi mắt, thường cả hai bên, nề mi, cứng mi, mất sự hội tụ nhãn cầu.
Run đầu chi: run tay không theo ý muốn, run đầu chi, run tăng khi xúc động, có thể gặp teo cơ gốc chi (dấu hiệu ghế đẩu dương tính).
Rối loạn tim mạch: hồi hộp, trống ngực, nhịp nhanh xoang cả khi nghỉ, huyết áp tối đa tăng. Giai đoạn muộn khi đã có biến chứng tim: có biểu hiện suy tim, rối loạn nhịp tim, rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn.
Các triệu chứng khác: da nóng ẩm, nóng bức, sút cân, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy), ăn khỏe, uống nhiều, rối loạn sinh dục (phụ nữ: mất kinh, nam giới: suy giảm sinh lý, liệt dương).

2.2. Cận lâm sàng

Định lượng hormon tuyến giáp trong máu: nồng độ T3, FT3, T4, FT4 tăng cao. 
Định lượng TSH: nồng độ thấp hơn bình thường.
Định lượng TPO (thyroperoxidase), TRAb (TSH receptor-Thyrotropin receptor antibodies): tăng cao.
Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp: tăng cao, trường hợp cường năng nặng thường có góc thoát.
Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc-Pertechnetate: giúp xác định vị trí, hình thái, cấu trúc và thể tích tuyến giáp, bướu tuyến giáp lan tỏa, phì đại cả 2 thùy và eo tuyến, tăng tập trung hoạt độ phóng xạ.
Siêu âm tuyến giáp: giúp xác định vị trí, hình thái, cấu trúc và thể tích tuyến giáp. Bướu tuyến giáp phì đại lan tỏa, giảm âm, không có nhân.
Điện tâm đồ: tim nhịp xoang nhanh, rung nhĩ, loạn nhịp, dày thất trái gặp khi bệnh có biến chứng tim, giai đoạn muộn.
Sinh hóa máu: đường huyết tăng hoặc bình thường, cholesterol giảm. 
Chuyển hóa cơ bản tăng, thời gian phản xạ gân gót giảm.
Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

Bướu tuyến giáp đơn thuần háo iod. 
Cường giáp do dùng hormon tuyến giáp.
Triệu chứng cường giáp trong viêm tuyến giáp cấp. 
Triệu chứng cường giáp trong ung thư tuyến giáp.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Các phương pháp điều trị chính

Phẫu thuật: chỉ định khi bướu tuyến giáp quá to, chèn ép khí quản, thực quản.
Nội khoa: dùng các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, kết hợp thuốc giảm nhịp tim, an thần...
Điều trị bằng iod phóng xạ: dùng 131I đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch để làm nhỏ tuyến giáp và đưa chức năng tuyến giáp về tình trạng bình giáp.

3.2. Điều trị bệnh Basedow bằng 131I

3.2.1. Chỉ định

Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow có thể đã qua điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm sinh tủy.
Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow mà không điều trị phẫu thuật được hoặc tái phát sau phẫu thuật.
Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow chưa điều trị gì, chọn điều trị 131I ngay từ đầu.
Độ tập trung 131I tại tuyến giáp đủ cao: sau 24 giờ >50%: điều trị tốt; từ 30 đến 50%: có thể điều trị được; <30%: phải cho liều cao, hiệu quả kém hơn.
Nếu bướu quá to chèn ép gây nuốt nghẹn, khó thở thì nên chỉ định điều trị phẫu thuật trước để giải phóng chèn ép trước, sau đó điều trị bằng 131I.
Bệnh nhân đang ở tình trạng nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp phải điều trị nội khoa trước, khi tình trạng bệnh nhân ổn định mới điều trị bằng 131I.

3.2.2. Chống chỉ định

Phụ nữ có thai.
Phụ nữ đang cho con bú.
Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì phải ngừng thuốc trước 1-2 tuần, bệnh nhân đã hoặc đang dùng các thuốc, chế phẩm có iod (tiêm thuốc cản quang, dầu iod…) thì phải ngừng tối thiểu một tháng.

3.2.3. Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng thuốc phóng xạ 131I để điều trị bệnh.
Người bệnh làm giấy cam kết tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.
Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các quy định về vệ sinh, an toàn phóng xạ khi điều trị bằng 131I.
Điều trị nâng cao thể trạng và các triệu chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hóa, thần kinh trước khi uống thuốc phóng xạ.

3.2.4. Tính liều điều trị

Liều 131I điều trị thay đổi tùy thuộc: trọng lượng bướu; mức độ cường năng tuyến giáp; độ tập trung 131I tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào tuyến giáp ở mỗi bệnh nhân.
Có nhiều cách tính liều 131I để điều trị bệnh Basedow. Công thức tính liều điều trị theo Rubenfeld (phương pháp chỉ định liều theo hoạt độ phóng xạ cho 1 gam tuyến giáp) thường được áp dụng nhiều trên lâm sàng vì dễ thực hiện. Công thức tính như sau:

Trong đó: D là liều điều trị tính bằng μCi; C là liều 131I cho 1gram tuyến giáp và thường từ 80-160μCi; m là trọng lượng bướu tuyến giáp tính bằng gram; T24 là độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 giờ (%).

3.2.5. Cho bệnh nhân nhận liều điều trị

Bệnh nhân nhận liều iod phóng xạ bằng đường uống, xa bữa ăn để tăng độ hấp thu 131I vào tuyến giáp.
Trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc ỉa lỏng nhiều thì có thể cho bệnh nhân nhận liều bằng đường tiêm tĩnh mạch.

4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Trên lâm sàng, hiệu quả điều trị thường bắt đầu thể hiện từ 2 đến 4 tuần sau khi bệnh nhân nhận liều điều trị. Hiệu quả đạt tối đa sau 8 đến 10 tuần, bởi vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng.
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các chỉ tiêu về triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bướu tuyến giáp và các xét nghiệm siêu âm, xạ hình để đánh giá kích thước, cấu trúc, trọng lượng tuyến giáp và các xét nghiệm định lượng hormon tuyến giáp T3, FT3, T4, FT4 và TSH để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp sau điều trị. Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, 3 khả năng sau đây có thể xảy ra:
Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng-1 năm/lần.
Bệnh nhân bị nhược giáp: cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế liều T4 (levothyroxin) uống 2-4mcg/kg uống hàng ngày đảm bảo đưa bệnh nhân về bình giáp.
Bệnh nhân vẫn còn tình trạng cường giáp: bướu còn to, còn cường năng mức độ vừa hoặc nặng: cho liều bổ sung 131I lần 2. Liều điều trị lần sau thường thực hiện sau điều trị lần trước 6 tháng.

5. CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I

5.1. Biến chứng sớm

5.1.1. Viêm tuyến giáp do bức xạ

Tuyến giáp và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau. Thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (Paracetamol viên 0,5g uống 1 lần 1 viên/ngày 2-3 lần), corticoid (Medrol viên 16mg uống sau ăn 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (Diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.

5.1.2. Cơn bão giáp kịch phát

Nguyên nhân là do tác dụng của tia bức xạ phá hủy các tế bào, nang tuyến giáp giải phóng ào ạt vào máu một lượng lớn hormon tuyến giáp. Thường xảy ra sau khi nhận liều điều trị 48-72 giờ, ở những bệnh nhân bướu mạch, vốn ở tình trạng cường năng tuyến giáp nặng. Bệnh nhân thấy buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh, nhịp tim có thể lên đến 140-160 lần/phút, huyết áp hạ, giảm trương lực cơ. Nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân có thể bị sốc, hôn mê và tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tích cực theo phác đồ cấp cứu ngay khi phát hiện bệnh nhân có những dấu hiệu đầu tiên.

Xử trí cơn bão giáp kịch phát
* Hạn chế tối đa việc tổng hợp và bài xuất hormon tuyến giáp
Thuốc kháng giáp tổng hợp liều cao: MTU 50mg uống 6-12 viên/ngày hoặc neomercazol, thyrozol 5mg uống 10-12 viên/ngày hoặc baseden 25mg uống 12-16 viên/ngày.
Dung dịch lugol 10% uống 40-60 giọt/ngày.

* Hồi sức tổng hợp
Truyền tĩnh mạch: dung dịch glucose 5%, natriclorua 0,9%: 3-4 lít/ngày.
Kaliclorua 8-10g/ngày (uống hoặc pha truyền tĩnh mạch), điều chỉnh liều tùy thuộc nồng độ kali trong máu.
Methylprednisolon tiêm, truyền tĩnh mạch 1-2mg/kg/ngày. 
Hạ sốt: Paracetamol 1-2g/ngày uống hoặc truyền tĩnh mạch.
Trợ tim: Digoxin 1/4mg uống 1/2-1 viên ngày (điều chỉnh chỉ định dùng và liều lượng theo nhịp tim, ngừng uống khi tim <90ck/phút).
Lợi tiểu: Furosemid 20mg tiêm tĩnh mạch.
An thần: Diazepam 5-10mg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Reserpin 2mg tiêm bắp hoặc uống. Propranolol 20-40mg uống 3 giờ lần. 
Đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng nếu bệnh nhân không ăn được.

5.2. Biến chứng muộn

Nhược giáp: tỷ lệ thay đổi tùy liều 131I đã sử dụng, mức độ nhạy cảm phóng xạ của người bệnh. Tỷ lệ suy giáp tích lũy theo thời gian sau điều trị. Liều càng cao, tỷ lệ nhược giáp càng nhiều.
Điều trị: Uống hormon tuyến giáp thay thế: Thyroxin liều 2-4mcg/kg/ngày, chỉnh liều uống cho đến khi đạt và duy trì ở tình trạng bình giáp.
Các rối loạn di truyền, sinh ung thư do bức xạ: cho đến hiện nay sau hơn 60 năm sử dụng 131I điều trị cho hàng triệu bệnh nhân theo tổng kết của WHO cũng như tổng kết qua 30 năm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai không có sự khác biệt khi điều trị bằng 131I.
Chú ý: Điều trị bệnh Basedow bằng 131I chỉ được tiến hành ở các cơ sở y học hạt nhân có phòng điều trị 131I và đã được cấp phép về an toàn bức xạ, có bác sĩ, kỹ sư, điều dưỡng, kỹ thuật viên có chứng chỉ hành nghề Y học hạt nhân và Ung bướu, có chứng chỉ an toàn bức xạ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Trọng Khoa (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học.
3. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân (sách dùng sau Đại học). Giáo trình Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học.
4. Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị bệnh Basedow và ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng 131I. Nhà xuất bản Y học.
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết-Chuyển hóa (2014). Bộ Y tế.
6. Christian Schiepers (2006). Diagnostic Nuclear Medicine, 2nd Revised Edition. Springer - 2. Verlag Berlin Heidelberg.
7. Ell P.J., S.S. GAMBIR (2004). Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone.
8. Hans. Jyrgen Biersack, Leonard. M. Freeman. (2007). Clinical Nuclear Medicine; Springer-7. Verlag Berlin Heidelberg.
9. Lawrence M. Tierney, Stephen J. Mcphee, Maxine A. Papadakis (2005). Current medical diagnosis & treatment. Mc Graw Hill Medical.
10. Silberstein EB, Alavi A, Balon HR, Clarke S et al (2012). The SNM Practice Guideline for Therapy of Thyroid Disease with 131 I 3.0*. Journal of Nuclear Medicine.
11. Vincent t DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States.